Аортальная регургитация. Клинические рекомендации

Причины возникновения приобретенных пороков сердца

В большинстве случаев пороки вызваны ревматическими заболеваниями, в частности ревматическим эндокардитом (около 75% случаев). Причиной могут быть также развитие атеросклероза, системные болезни соединительной ткани, травмы, сепсис, инфекции, перегрузки, аутоиммунные реакции. Эти патологические состояния вызывают нарушения в структуре сердечных клапанов.

Классификация приобретенных пороков сердца

В сердце человека четыре камеры: левые и правые предсердия и желудочки, – между которыми находятся сердечные клапаны. Из левого желудочка выходит аорта, а из правого – легочная артерия.

Между левыми сердечными камерами находится двустворчатый клапан, митральный. А между правыми отделами – трехстворчатый клапан, другое название — трикуспидальный. Перед аортой расположен клапан аортальный, перед легочной артерией – еще один, клапан легочной артерии.

Работоспособность сердечной мышцы зависит от функционирования клапанов, которые при сокращении мышцы сердца пропускают кровь в следующий отдел без препятствий, а при расслаблении мышцы сердца не позволяют крови поступать обратно. Если функция клапанов нарушается, то нарушается и функция сердца.

По причинам формирования пороки классифицируются следующим образом:

  • дегенеративные, или атеросклеротические, они встречаются в 5,7% случаев; чаще эти процессы развиваются после сорока-пятидесяти лет, происходит отложение кальция на створках пороженных клапанов, что приводит к прогрессированию порока;
  • ревматические, формирующиеся на фоне ревматических заболеваний (в 80% случаев);
  • пороки, возникающие как результат воспаления внутренней оболочки сердца (эндокардит);
  • сифилитические (в 5% случаев).

По типу функциональной патологии пороки делят на такие типы:

  • простые – недостаточность клапана или его стеноз;
  • комбинированные – недостаточность либо сужение двух и более клапанов;
  • сочетанные – обе патологии на одном клапане (стеноз и недостаточность).

Гемодинамика может быть нарушена в разной степени:

  • незначительно;
  • умеренно;
  • выраженно.

Митральный клапан страдает чаще, чем аортальный. Реже встречаются патологии трикуспидального клапана и клапана легочной артерии.

Видео

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

1

Выполнен осмотр врачом-кардиологом

I

С

2

Выполнена эхокардиография

I

В

3

Выполнена коронароангиография в КР не написано –на стр 16  -показания к коронароангиографии

I

В

4

Выполнена мультиспиральная компьютерная томография в КР написано, что не всем- можно написать при наличии показаний

I

В

5

Выполнена магнитно-резонансная томография при наличии показаний

I

В

6

Выполнены нагрузочные тесты

IIa

B

7

Выполнено зондирование сердца при наличии показаний

I

B

  1. Этап хирургического лечения

1

Выполнено протезирование аортального клапана (при наличии медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)

I

B

  1. Этап контроля эффективности лечения

1

Выполнен осмотр врачом-кардиологом не позднее, чем через 2-4 недели после выписки из стационара, через 6, 12 месяцев после операции, затем 1 раз в год ежегодно

I

C

2

Выполнена эхокардиография не позднее, чем через 2-4 недели после выписки из стационара, через 6, 12 месяцев после операции, затем 1 раз в год ежегодно

I

C

3

Выполнена электрокардиографии через 2-4 недели после выписки из стационара, 6, 12 месяцев после операции, затем 1 раз в год ежегодно

I

C

4

Выполнено определение международного нормализованного отношения (МНО) не позднее 3 дней после выписки из стационара

I

A

5

Выполнена рентгенография  грудной клетки не позднее, чем через 2-4 недели после выписки из стационара

I

C

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Хроническая аортальная недостаточность обычно длительное время имеет бессимптомное течение. После развития дисфункции левого желудочка появляются симптомы, обусловленные венозным застоем в малом круге: одышка при физической нагрузке, ортопноэ, ночные приступы сердечной астмы. Вследствие дилатации левого желудочка нередко появляются неприятные ощущения в груди, которые могут усиливаться при экстрасистолии и в положении лежа. При аортальной недостаточности стенокардия не характерна, но возможна; к ее развитию предрасполагают поражение коронарных артерий и снижение диастолического перфузионного давления в них, ночная брадикардия и снижение диастолического артериального давления, выраженная гипертрофия левого желудочка. Острая аортальная недостаточность приводит к резкому нарушению гемодинамики и проявляется такими симптомами, как слабость, тяжелая одышка, обмороки, нарушение сознания. При отсутствии лечения быстро развивается шок. Если острая аортальная недостаточность сопровождается болью в груди, необходимо исключить расслаивающую аневризму аорты.  Основные клинические симптомы Одышка — вначалепоявляется при значительной физичес­кой нагрузке, а затем и в покое (по мере развития левожелудочковой недостаточности). Одышка напоминает сердечную астму. Иногда течение внезапно осложня­ется отеком легких в результате левожелудочковой недостаточности. Сердцебиение и головокружение — в некоторых случаях. Стенокардия — ведущий симптом прибли­зительно у 50% больных с недостаточностью аортального клапана атеросклеротической или сифилитической этиологии.   Периферические симптомы, характерные для выраженной недостаточности аортального клапана и обусловленные большими перепадами давления в сосудистом русле: — бледность кожных покровов; — отчетливая пульсация сонных артерий ("пляска каротид"); — пульсация височных и плечевых артерий; — синхронное с пульсацией сонных артерий сотрясение головы (симп­том Мюссе); — пульсирующее сужение зрачков (симптом Ландольфи); — капиллярный пульс — ритмичное изменение интенсивности окраски небного язычка и миндалин (симптом Мюллера), ногтевого ложа (симптом Квинке). При осмотре определяются: — высокий и скорый пульс (пульс Корригана); — усиленный и разлитой верхушечный толчок; — расширенные влево и вниз границы сердца. Над крупными сосудами выслушивается двойной тон Траубе. При надавливании стетоскопом на подвздошную артерию в области пупартовой связки возникает двойной шум Дюрозье. Систоли­ческое артериальное давление чаще повышено до 160-180 мм рт. ст., а диастолическое — резко снижено — до 50-30 мм рт. ст. При аускультации отмечают диастолический шум, который является основным характерным признаком и обусловлен обратным током крови из аорты в левый желудочек. Шум начинается сразу за II тоном, нередко заглушая его, по­степенно ослабевает к концу диастолы. При перфорации створок шум приобретает звенящий, "музыкальный" оттенок. По мере развития сердечной недостаточности ин­тенсивность и длительность диастолического шума уменьшается.  Голодиастолический шум (в течение всей диастолы) максимально слышен на левой стернальной границе и лучше всего выслушивается в положении пациента сидя. Как правило, он дующий, с ранним пиком и декрещендо (снижением громкости). Нередко он ассоциирован с мезодиастоличеким шумом, вызванным увеличением ударного объема. Если диастолический шум распространяется до правой стернальной границы, то в качестве причины аортальной недостаточности необходимо  обследовать корень аорты. Другой признак выраженной недостаточности аортального клапана — верхушечный диастолический низкочастотный шум Остина Флинта. Он вызван потоком крови, направленным в переднюю створку, что обуславливает вибрацию и появление мезодиастолического шума ("пистолетный выстрел"), выслушиваемого на уровне бедренных артерий. II тон на аорте в случае аневризмы ее корня может быть более громким. При декомпенсации левого желудочка пульсовое давление  уменьшается и на верхушке может возникать III тон. 

МРТ

Магнитно-резонансная томография (МРТ) ценный инструмент в оценке АР. МРТ рекомендуется использовать при наличии плохих эхо-окон. Например, когда легкое блокирует изображение, а кальцификация корня аорты создает артефакты.

По сравнению с УЗИ, с помощью МРТ более удобно вычислять регургитантный объем и регургитантную фракцию. У пациентов с аортальной регургитацией МРТ может быть полезна в случаях, когда результатов ЭхоКГ недостаточно для постановки диагноза или они не соответствуют клиническим данным.

Технологические достижения в области МРТ позволили использовать импульсные последовательности для визуализации сердца.

Две основные импульсные последовательности при ангиографии могут быть классифицированы как dark-blood и bright-blood методики.

В темнокровных методиках, таких как спин-эхо (SE) и быстрая спин-эхо (FSE) визуализация, быстро текущая кровь представляется темной и имеет низкую интенсивность. Этот метод в основном полезен для определения состояния камер сердца и просветов кровеносных сосудов.

Светлокровные техники, такие как последовательность градиентного эхо-сигнала (GRE), отображают поток крови светлой и с высокой интенсивностью. Этот метод может быть использован для определения градиентов и потоков.

Клинические проявления

Острая аортальная регургитация

Как правило, первым клиническим проявлением острой АР является кардиогенный шок, вызванный ограниченной адаптивной возможностью миокарда к резко повышенным объемам заполнения. У больных развивается выраженная гипотония и слабость (уменьшение ударного объема), а также одышка с последующим развитием альвеолярного отека легких (увеличение давления в левом предсердии и легочных сосудах).

Хроническая аортальная регургитация

Для хронической АР типичен длительный бессимптомный период, во время которого происходит прогрессирующее расширение полости ЛЖ. Клинические признаки, характерные для уменьшения кардиального резерва или миокардиальной ишемии, развиваются, как правило, на четвертой или пятой декаде жизни после формирования выраженной кардиомегалии и дисфункции миокарда. Ранней жалобой является одышка с прогрессирующим снижением толерантности к физической нагрузке с развитием сердечной астмы. Стенокардия появляется на поздних стадиях болезни; приступы «ночной» стенокардии становятся мучительными и сопровождаются обильным холодным липким потом, что вызвано замедлением сердечного ритма и критическим падением диастолического АД. Пациенты с АР часто жалуются на непереносимость «ударов сердца», особенно в горизонтальном положении, а также на труднопереносимую боль в груди, вызванную ударами сердца о грудную клетку. Тахикардия, появляющаяся при эмоциональном стрессе или во время нагрузки, вызывает сердцебиения и покачивание головы. Особое беспокойство у пациентов вызывают желудочковые экстрасистолы вследствие особенно сильного постэкстрасистолического сокращения на фоне увеличения объема ЛЖ.

При осмотре у пациентов с хронической АР наиболее часто наблюдаются покачивание головы, совпадающее с систолой (симптом Мюссе), и «коллаптоидный» пульс (пульс «гидравлического насоса»), характеризующийся быстрым расширением и спадением пульсовой волны (пульс Корригана). Периферический пульс лучше всего оценивать на лучевой артерии поднятой руки пациента. Другие аускультативные признаки хронической АР представлены в таблице 2.

Типичным является пульсовое АД. Нередко тоны Короткова продолжают выслушиваться даже около нулевой отметки, хотя внутриартериальное давление редко падает при этом ниже 30 мм рт. ст. Верхушечный толчок диффузный и гипердинамичный, смещен вниз и кнаружи; может наблюдаться систолическое втяжение парастернальной области. На верхушке можно определить волну быстрого заполнения ЛЖ, так же, впрочем, как и систолическое дрожание на основании сердца, надключичной ямке, над сонными артериями — что является следствием увеличенного сердечного выброса. У многих пациентов отмечается «пляска каротид».

В отличие от хронической при острой АР аускультативные феномены отсутствуют. Состояние больного резко ухудшается, всегда тяжелое, обусловлено развитием кардиогенного шока и острой левожелудочковой недостаточности. При этом определяются ослабление первого тона над верхушкой сердца вследствие преждевременного закрытия митрального клапана, признаки легочной гипертензии с акцентом легочного компонента второго тона, появлением третьего и четвертого тонов сердца. В отсутствие экстренного кардиохирургического вмешательства прогноз неблагоприятен.

Кардинальным клиническим признаком хронической АР является диастолический шум, начинающийся сразу после второго тона. От шума легочной регургитации его отличает раннее начало (т. е. сразу за вторым тоном) и наличие увеличенного пульсового давления. Шум лучше выслушивается сидя или при наклоне пациента вперед, с задержкой дыхания на высоте выдоха. При выраженной АР шум быстро достигает пика и затем медленно идет на убыль в течение всей диастолы (decrescendo). Если регургитация вызвана первичным поражением клапана, шум лучше всего выслушивается у левого края грудины в третьем-четвертом межреберье. Однако если шум обусловлен, в основном, расширением восходящей аорты, аускультативным максимумом будет правый край грудины.

Тяжесть АР более всего коррелирует с продолжительностью шума, а не с его выраженностью. При умеренной АР шум, как правило, ограничен ранней диастолой, высокочастотный и напоминает толчок. При выраженной АР шум длится всю диастолу и может приобретать «скребущий» оттенок. Когда шум становится музыкальным («воркование голубя»), это обычно указывает на перегиб или перфорацию створки аортального клапана. У пациентов с тяжелой АР и левожелудочковой декомпенсацией выравнивание в конце диастолы давления в ЛЖ и аорте ведет к исчезновению этого музыкального компонента шума.

Средне- и позднедиастолический шум на верхушке (шум Остина — Флинта) — довольно частая находка при выраженной АР, может появляться при неизмененном митральном клапане. Шум обусловлен наличием сопротивления митральному кровотоку высоким давлением в полости ЛЖ, а также колебанием передней створки митрального клапана под воздействием регургитационного аортального потока. На практике трудно отличить шум Остина — Флинта от шума митрального стеноза. Дополнительными дифференциально-диагностическими критериями в пользу последнего являются усиление первого тона (хлопающий первый тон) и тон (щелчок) открытия митрального клапана. Различия клинических признаков острой и хронической АР представлены в таблице 3.

Профилактика

Наблюдение за пациентами с аортальной регургитацией согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов: 1. Пациентам с "мягкой" и умеренной аортальной регургитацией рекомендуется ежегодное обследование с оценкой ЭхоКГ-параметров не реже чем 1 раз в 2 года. 2. В случаях тяжелой аортальной регургитации без дисфункции левого желудочка частота визитов и обследований составляет 1 раз в 6 или 12 месяцев (в зависимости от динамики размеров и фракции выброса левого желудочка. 3. При наличии расширения корня аорты (особенно на фоне синдрома Марфана и бикуспидального клапана) следует оценивать ее размер ежегодно или чаще, если наблюдается прогрессия.

Профилактика и прогнозпри ППС

Таких мер профилактики, которые бы на сто процентов спасали бы от приобретенного порока сердца, нет. Но есть ряд мер, которые позволят снизить риск развития пороков сердца. Имеются ввиду следующие:

  • своевременная терапия инфекций, вызванных стрептококком (в частности ангины);
  • бициллинопрофилактика при факте ревматической атаки;
  • прием антибиотиков перед хирургическими и стоматологическими манипуляциями при наличии риска инфекционного эндокардита;
  • профилактика сифилиса, сепсиса, ревматизма: санация инфекционных очагов, правильное питание, режим труда и отдыха;
  • отказ от вредных привычек;
  • наличие умеренной физической нагрузки, доступные физические упражнения;
  • закаливание.

Прогноз для жизни и трудоспособности людей с пороками сердца зависит от общего состояния, тренированности человека, физической выносливости. Если отсутствуют симптомы декомпенсации, человек может жить и работать в обычном режиме. Если же развивается недостаточность кровообращения, труд должен быть или облегчен, или прекращен, показано санаторное лечение на специализированных курортах.

Необходимо наблюдаться у кардиолога, чтобы отслеживать динамику процесса и при прогрессировании заболевания вовремя определить показания к кардиохирургическому лечению порока сердца.

Ангиография

Инвазивная оценка умеренной или тяжелой степени аортальной регургитации назначается тогда, когда наблюдается клиническое ухудшение состояния:

  • прогрессирующие симптомы;
  • увеличение кардиоторакального индекса на рентгенограмме грудной клетки;
  • изменения ST-T при ЭКГ;
  • уменьшение фракции выброса ЛЖ на 25% в сочетании с конечно-диастолическим диаметром ЛЖ более 7 см.

Ангиография помогает определить сопутствующую ишемическую болезнь сердца, которая может быть обнаружена у 20% пациентов.

Аортальная регургитация. Ангиография корня аорты показывает регургитацию контрастного вещества в левый желудочек (ЛЖ).

Гемодинамические кривые обычно показывают значительно повышенное пульсового давления. В случаях тяжелой аортальной регургитации давление в аорте и ЛЖ имеет тенденцию к выравниванию в конце диастолы.

Фракция регургитации менее 0,3 означает легкую степень АР, тогда как фракция более 0,5 тяжелую.

Если у вас возникли вопросы – свяжитесь с нашим менеджером и он ответит на них. В нашем каталоге вы найдете УЗИ аппараты с поддержкой функции ЭхоКГ.

Теги