Что такое малоинвазивная хирургия и в каких случаях её применяют?

Что такое малоинвазивные операция (хирургия)?

Малоинвазивные операции вошли в хирургию позвоночника более 15 лет назад и уверенно вытесняют на второй план более старые и травматичные. Впервые о них заговорили еще в 1977 году, когда хирурги В. Каспар и Р. В. Вильямс предложили метод удаления грыжи через разрез менее 3 см с помощью микроскопа и дистрактора для разведения мышц без нарушения их целостности.

Сегодня малоинвазивные операции подразумевают мини

Сегодня малоинвазивные операции подразумевают минимальное вмешательство в организм, для которого часто не требуется никаких разрезов, а достаточно лишь точечного прокола, и при этом отличаются высокой эффективностью. Поэтому преимущества малоинвазивных операций очевидны. Это:

  • высокий уровень безопасности – для разных операций риск развития осложнений находятся в разных пределах, но всегда значительно ниже, чем при проведении открытых хирургических вмешательств;
  • минимальная кровопотеря – благодаря минимизации размера вмешательства в организм количество теряемой крови снижается практически до 0;
  • ранняя активизация и выписка из стационара – некоторые малоинвазивные вмешательства вовсе не требую госпитализации и проводятся в течение одного дня в амбулаторных условиях;
  • высокая эффективность – благодаря применению современного оборудования удается удалять весь необходимый объем тканей, а при необходимости и производить замену не подлежащих восстановлению дисков эндопротезами или стабилизирующими конструкциями;
  • легкость и быстрота восстановления – после малоинвазивных операций пациентам не требуется длительная и сложная реабилитационная программа, а послеоперационные боли несравнимы с таковыми после открытых хирургических вмешательств.

К числу малоинвазивных операций по удалению грыжи позвоночника принадлежат:

  • нуклеопластика;
  • эндоскопические операции;
  • микродискэктомия.

При грыжах Шморля (пролабировании диска через замыкательные пластины в тело позвонка) и создании опасности получения компрессионного перелома позвонка может проводиться вертебропластика, заключающаяся во введении специального костного цемента через тонкую пункционную иглу в тело позвонка.

Каждая из них имеет не только собственные преимущества и недостатки, но и показания к проведению, а также ограничения. Поэтому, какой именно вид вмешательства оптимально подойдет конкретному больному решается вместе с нейрохирургом в индивидуальном порядке.

Но, несмотря на безопасность и результативность, операция по удалению грыжи позвоночника проводится не всем пациентам, а лишь при наличии веских показаний к этому, так как некоторые выпячивания могут не вызывать серьезной угрозы для состояния больного. Итак, показаниями для проведения малоинвазивной операции при межпозвоночной грыже являются:

постоянная боль в области пораженного межпозвоночн
  • постоянная боль в области пораженного межпозвоночного диска, отдающая в конечности и не устраняющаяся медикаментозными методами;
  • серьезные ограничения подвижности, снижение тонуса функционально важных мышц (парезы);
  • синдром конского хвоста;
  • отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии через 3 месяца после начала;
  • крупные размеры грыжи (более 5 мм для шейного отдела и 9 мм для пояснично-крестцового);
  • нарушения работы органов малого таза, сопровождающиеся снижением или потерей контроля над мочеиспусканием и дефекацией, эректильной дисфункцией.

Наиболее сложными с технической точки зрения являются операции на шейном отделе позвоночника.

Видео

Показания и противопоказания к методу лечения

  • Острые артериальные эмболии — закупорка артерии тромбом, принесенным из других мест. Чаще всего проводится открытая операция эмболэктомии зондом Фогарти через доступ ниже или выше закупорки.
  • Артериальный тромбоз на фоне атеросклеротических бляшек (атеротромбоз). Зонд Фогарти использовать в этом случае опасно, так как может разрушиться стенка артерии. Rotarex позволяет удалять тромботические массы из артерии пораженной атеросклерозом без повреждения сосудистой стенки. Кроме того срезаются мягкие атеросклеротические бляшки. После удаления тромба необходима ангиопластика и стентирование пораженных артерий.  
  • Удаление тромбов из сосудистых протезов. Может проводиться из открытых доступов с использованием различных модификаций катетеров Фогарти. Чаще всего тромбы удаляются из больших сосудистых протезов (аорто-бедренного) в рамках повторных операций.
  • Удаление тромбов из ранее установленных стентов. Тромбоз стентов часто требует повторных вмешательств. Для удаления тромбов из стентированных участков артерий невозможно использовать баллон Фогарти, так как он будет рваться о стент или повредит артериальную стенку. Для таких тромбозов намного эффективнее и безопаснее применять технологию Rotarex.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

Хирургический доступ

«Мы с гордостью можем сказать, что именно в России возникло и постепенно оформилось течение, требующее особой принципиальной постановки вопроса об оперативных доступах, течение глубоко научное, построенное на знании и изучении анатомо-физиологических особенностей организма.

Это течение предъявляет к операционному разрезу два требования: 1) чтобы он был наименее травматичен, т. е. не нарушал функций организма, и 2) чтобы обеспечивал необходимый простор в ране …» А. Ю. Созон-Ярошевич (1954).

В традиционной хирургии основное предназначение доступа — создать условия для свободного манипулирования на органах и тканях пациента, максимально приближенные к условиям работы на наружной поверхности (рис. 1).

Он должен быть широким и создавать свободное пространство, достаточное для введения рук и беспрепятственного манипулирования с объектом вмешательства. Руки занимают часть свободного пространства. При этом оставшейся части должно быть достаточно для осуществления наблюдения, перемещений и раскрытия инструментов, введения дополнительных приспособлений и т.п.

Рис. 1. Традиционный доступ из большого разреза обеспечивает наибольшую свободу для действий рук хирурга в ране

Конечной целью формирования доступа в классической хирургии является создание свободных условий для открытого прямого манипулирования на объекте вмешательства. Чем шире и свободнее хирургический доступ, тем ближе условия оперирования к работе на наружной поверхности. В миниинвазивной хирургии преобладают малые доступы, что получило отражение в другом названии всего направления — хирургия малых доступов (англ. minimal access surgery).Особенностью малых доступов является преобладание форм, характерных для лабораторной посуды, с относительно узким входом и более емким основным пространством (рис. 2).

Условия малого доступа исключают возможность прямого мануального (лат. manus — рука) оперирования на объекте вмешательства, характерного для классической хирургии. Возможность экстериоризации (лат. exterior — наружный, внешний) — выведения объекта вмешательства наружу с целью облегчения оперирования — существует далеко не всегда.

Поэтому основной способ выполнения миниинвазивных вмешательств — аподактильное (греч. apo — отделение, удаление, прекращение действия, daktylos — палец) оперирование инструментами внутри тканей и органов. При этом пальцы и руки хирурга остаются снаружи, а объект оперирования и инструменты находятся внутри организма. Это обстоятельство закреплено еще одним названием миниинвазивных операций: эндохирургия (греч. endo, endon — внутри; cheir — рука; ergon — работа).

.

Рис. 2. Виды доступов для миниинвазивных операций* (слева направо: “Тубус”, “Конусная колба”, “Колба с широким основанием”, “Глубокая колба с узким основанием”, “Реторта”) * Более темным цветом обозначена часть свободного пространства, в наибольшей степени определяющая свободу оперирования.

По общим особенностям доступов все минимально инвазивные операции можно разделить на следующие виды.

 

ВИДЫ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ:

  • Через естественные пути
  • Через свищевые каналы
  • Через раны:
    • а) пункционные (лат. punctio — укол)
    • б) инцизионные (лат. incisio — надрез, разрез)

Особенностью вмешательств, выполняемых через естественные пути, является наличие естественного барьера в виде слизистых оболочек, защищающих окружающие ткани от инфекции и подслизистого слоя, демпфирующего механические воздействия. Повреждение тканей и риск инфицирования при этом виде вмешательств минимальны, а после операции наружных рубцов не образуется.

Чресфистульные вмешательства выполняют через уже имеющийся рубцовый канал со стенками из грануляционной ткани. Грануляции также являются естественным барьером для инфекции и демпфером от механических повреждений, хотя и не таким эффективным, как кожа и слизистые оболочки. Если целостность грануляций сохранена, то повреждений окружающих тканей не происходит. Нет и риска их инфицирования. После таких операций свищ заживает с формированием точечного рубца. Новых рубцов чресфистульные вмешательства также не оставляют.

В то же время вмешательства через свищевые каналы все же более рискованны по сравнению с операциями, выполняемыми через естественные пути. В просвете свищевого канала имеется «дремлющая» инфекция, нередко достаточно агрессивная и способная вызвать осложнения даже при небольшом повреждении стенок свищевого канала.

Операционные раны, используемые в качестве доступов, наименее защищены от инфицирования и механических повреждений. В течение всей операции стенки ран подвергаются длительной механической травматизации. После операции вся масса поврежденных тканей подвергается воспалительным изменениям, переживает период функциональных расстройств и наиболее подвержена инфицированию. Заживление всегда приводит к формированию рубцов и стойких отдаленных функциональных расстройств, обусловленных не только болезнью или вмешательством, но и самим доступом для его выполнения. При этом последствия собственно доступа могут оказаться весьма значительными.

Проколом принято называть рану, нанесенную узким длинным инструментом, имеющим заостренный конец. Такие раны имеют глубокий узкий канал, а после извлечения инструмента просвет раны деформируется и спадается. Повреждения тканей при этом виде доступа сравнительно невелики. Соответственно, небольшими оказываются последствия этих повреждений. Эти обстоятельства делают пункции одним из наиболее распространенных видов хирургического доступа для минимально инвазивных вмешательств.

Риск пункционных доступов, по большей части, заложен в самой процедуре пункции, при которой колющий инструмент повреждает органы или тканевые структуры, проходит через естественные полости и т.п. Этот риск может быть существенно снижен тщательной разработкой пути продвижения инструмента, использованием специальных устройств и способов наблюдения.

Резаные раны небольших размеров также применяются в минимально инвазивной хирургии в качестве доступа. Для обозначения подобных доступов обычно применяют соответствующие термины (минидоступ, минилапаротомия, миниторакотомия, минилюмботомия), свидетельствующие об уменьшенных их размерах и отсутствии адекватных условий для использования классической техники оперирования.

Инцизионные доступы выполняют режущими инструментами — послойно и с соблюдением всех требований безопасности, принятых в открытой хирургии. В процессе оперирования стенки доступа не защищены от дополнительной травмы инструментами и инфицирования, поэтому требуют такого же отношения, как и в традиционной хирургии (обкладывание операционного поля или использование стерильных клеящих пленок, изоляция слоев операционной раны подшиванием салфеток и т.п.). В конце операции минидоступ требует обязательного послойного ушивания.

При использовании инцизий в качестве доступов более выражено местное травмирование тканей, имеется риск раневого инфицирования и образуются более выраженные рубцы.

Виды малоинвазивных способов лечения

Баллонная ангиопластика производится следующим образом: в просвет пораженного сосуда, в место его сужения или закупорки устанавливается баллонный катетер, после чего баллон раздувается. Продолжительность раздувания составляет от 20 до 60 секунд. Данная процедура может повторяться несколько раз. Тем самым суженый или окклюзированный участок артерии расширяется и кровь вновь может поступать к органам и тканям.

 

В большинстве случаев ангиопластика сама по себе может быть малоэффективной и должна быть дополнена стентированием пораженного сосуда. Это выполняется с целью предупреждения повторного сужения или во избежание тромбоза в зоне манипуляций.

Малоинвазивная хирургия

Свое название Клиника получила благодаря широкому применению высокоточных передовых технологий, которые позволяют проводить оперативное лечение без больших разрезов, характерных для полостных операций.

Малоинвазивная хирургия — это современная альтернатива полостным операциям. Лечение проводится через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. Малоинвазивная хирургия намного безопаснее, чем полостная, и позволяет быстро восстановить силы. Малоинвазивные методики — это передовые технологии операций без разрезов и швов, для них характерны малая травматичность и бескровность. Выраженные болевые ощущения отсутствуют. К нормальному темпу жизни можно вернуться в краткие сроки, при этом восстановление в послеоперационном периоде проходит достаточно быстро. Это золотой стандарт в хирургии, ювелирный труд специалистов Odrex. Мы применяем малоинвазивные методы в:

  • лечении грыж, желчекаменной болезни, аппендицита;
  • лечении заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (в том числе — осложнения язвенной болезни);
  • гинекологии;
  • урологии;
  • проктологии;
  • травматологии;
  • лечении варикозной болезни;
  • лечении ожирения;
  • лечении опухолевых заболеваний.

Если более конкретно, то малоинвазивные методы дают возможность диагностировать и лечить такие дисфункции, как:

  • желчекаменная болезнь;
  • аппендицит;
  • заболевания желчных протоков;
  • заболевания поджелудочной железы;
  • болезни желудка, двенадцатиперстной кишки (в том числе осложнения язвенной болезни) и толстой кишки;
  • грыжи передней брюшной стенки и пищеводного отверстия диафрагмы;
  • заболевания надпочечников, почек, мочеточника, мочевого пузыря;
  • заболевания предстательной железы, мужских и женских гeнитaлий;
  • миома матки;
  • кисты яичников;
  • эндометриоз;
  • непроходимость маточных труб;
  • спаечный процесс органов малого таза;
  • внематочная беременность;
  • полипы шейки и эндометрия;
  • гиперплазия (разрастание клеток) эндометрия;
  • внутриматочные перегородки.

Благодаря современному видеоэндоскопическому оборудованию экспертного класса, которое отвечает самым высоким стандартам, проводят уникальные операции по:

  • удалению полипов желудка;
  • одномоментному удалению камней из желчного протока;
  • удалению опухолей толстого кишечника.

Отметим также значимую для безопасности пациентов подробность — операции проходят в условиях идеальной стерильности. Считается, что первая лапароскопическая операция была выполнена в 1910 году. На протяжении десятилетий лапароскопия чаще всего применялась для удаления аппендицита, диагностики и хирургического лечения в гинекологии. С развитием технологий и появлением высокоточной видеотехники малоинвазивные методики стали применять для более широкого круга хирургических вмешательств. А возможность получать изображение оперируемой области на видеомониторе произвела революцию в хирургии

Читать еще:  Обзор эффективных слабительных свечей быстрого действия

Как действуют принципы малоинвазивной хирургии?

Для проведения малоинвазивных операций врачи используют высокотехнологическое оборудование и специальный ультратонкий шовный материал. Через минипроколы (0.5 — 1.5 см) хирург вводит в полость крошечную камеру, миниатюрное оптоволоконное освещение и хирургические инструменты. Хирурги пользуются ультразвуковым скальпелем, который не требует заземления, поскольку не является электрическим прибором. Ультразвуковой скальпель THUNDERBEAT (Olympus, Япония) позволяет осуществлять операции с высокой точностью, и, в то же время, минимальной травматичностью тканей. Камера передает увеличенное в 40 раз изображение внутренних органов и структур на управляемые мониторы, что позволяет максимально расширить видимое операционное поле.

В чем преимущества методов малоинвазивной хирургии?

  • Операция без широких разрезов и швов — отличный лечебный и косметический эффект.
  • Минимальная травматизация тканей и органов.
  • Отсутствие болевого синдрома в послеоперационный период.
  • Короткий срок госпитализации.
  • Короткий период восстановления.
  • Высокая степень безопасности.
  • Снижение риска инфекции.

Только в Odrex! Оказание неотложной помощи с применением малоинвазивных методик круглосуточно Мы предоставляем пациентам полную информацию о всех возможных способах лечения заболевания и только в случае необходимости предлагаем оперативное вмешательство. Лечение в Клинике малоинвазивной хирургии — гарантия ответственного отношения и профессионального подхода. Мы собрали комaнду сертифицированных специалистов, которые обладают большим практическим опытом и регулярно проходят стажировки за рубежом в ведущих клиниках мира. Мы совершенствуемся каждый день, и самый важный стимул для нас — здоровье, которое возвращаем людям. Малоинвазивная хирургия — это:

  • лечение без разрезов и боли;
  • быстрое востановление;
  • превосходный косметический эффект.

Может ли после операции возникнуть рецидив? В клинике Odrex работают специалисты с богатым опытом, который дает возможность эффективно проводить оперативные вмешательства. Однако успех процедуры зависит в значительной степени от того, насколько усердно пациент выполняет врачебные рекомендации. Если он подходит к ним недобросовестно, процесс восстановления затягивается, возникает риск рецидива. При соблюдении правил реабилитационного периода двигательная активность у молодых людей, как правило, возвращается в полном объеме. Если речь идет о пожилом пациенте, то как минимум элементарные движения (чистить зубы, расчесываться, есть, посещать уборную, обслуживать себя) он сможет выполнять. Кроме возраста конечный результат зависит от вида повреждения и индивидуальных особенностей пациента. Могут ли занятия спортом привести к образованию пупочной грыжи? Все зависит от того, какому виду спорта вы отдаете предпочтение. Например, бег, футбол, плавание не угрожают появлением грыжи. А вот тяжелая атлетика, единоборства, бодибилдинг и любой другой спорт, связанный с повышенным давлением в брюшной полости, может стать причиной ее возникновения. Бывает, что даже при наличии пупочной грыжи люди не желают отказываться от интенсивных физических нагрузок и впоследствии сталкиваются с ее ущемлением или другими осложнениями.

Подготовка к операции

Малоинвазивные вмешательства требуют предоперационного обследования. Это позволяет провести лечение на благоприятном фоне, добиться максимальной эффективности и высокой степени безопасности.

Программа предоперационной диагностики направлена на оценку общего уровня здоровья и локального статуса патологического процесса. Перечень исследований может меняться в зависимости от заболеваний. В основной комплекс обследований входят:

  • общеклинический анализ крови и мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • определение групповой и резус-принадлежности;
  • оценка свертывающей активности крови;
  • электрокардиография;
  • рентгенография или КТ легких;
  • ультразвуковое сканирование органов мочеполовой системы, брюшной полости;
  • компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс проблемной зоны.

Перед проведением операции пациента осматривает уролог и терапевт. Консультация анестезиолога позволяет подобрать наиболее оптимальный вариант обезболивания. Врача следует проинформировать об имеющейся аллергии, установленных имплантах и кардиостимуляторе, если таковые имеются, о принимаемых препаратах.

За 5 дней до операции стоит прекратить ряд прием препаратов, снижающих агрегационные свойства тромбоцитов, и/или блокирующих факторы свертывания крови, чтобы избежать интраоперационного кровотечения. Отменить сахароснижающие препараты за два дня. Однако до отмены необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, так как в большинстве случаев требуется альтернативная замена терапии.

Непосредственно в день малоинвазивной операции необходимо:

  • опорожнить кишечник с помощью клизмы;
  • сбрить волосы на лобке и нижней части живота;
  • не употреблять пищу и воду, чтобы во время наркоза не развилась аспирация желудочного содержимого.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДОСТУПА

Миниинвазивные операции, так же как и традиционные, требуют оценки адекватности хирургического доступа. К сожалению, классические критерии, разработанные А. Ю. Созон-Ярошевичем, в том виде, в котором они были предложены, трудно использовать для этой цели.

В соответствии с изменившимися условиями, мы попытались внести в них соответствующие коррективы (рис. 3).

Длина и глубина. Особенностью доступов для минимально инвазивных операций является преобладание глубины над длиной. Чем больше глубина по отношению к длине доступа, тем более стесненными оказываются условия для оперирования.

Ось наблюдения — линия передачи изображения, соединяющая глаз хирурга и объект операции. В отличие от классических операций, в минимально инвазивной хирургии эта ось может быть представлена не только прямой линией. Она может состоять из нескольких отрезков прямых линий (ломаная линия), быть изогнутой, иметь сложную форму и даже иметь виртуальные участки.

 

Рис. 3. Критерии оценки доступов для миниинвазивных вмешательств

В процессе оперирования ось прямого наблюдения объекта оперирования должна оставаться свободной и не перекрываться инструментами или руками хирурга.

При наблюдении через доступ форма оси наблюдения определяется его параметрами. Однако при использовании лучевых методов наблюдения через ткани форма оси наблюдения не зависит от доступа.

Ось операционного действия (линия передачи физических усилий, соединяющая руки хирурга и объект оперирования) также может быть представлена в идее прямой, ломаной или изогнутой линией. Она также может иметь виртуальные участки. Чем длиннее, сложнее по форме и более изогнута эта линия, тем труднее оперировать.

В минимально инвазивной хирургии оси наблюдения и операционного действия не совпадают. При использовании доступа одновременно для наблюдения и оперирования, на каком-то участке они могут располагаться параллельно, не перекрывая друг друга.

Зона доступности. Одной из особенностей миниинвазивных операций является стесненность хирургических доступов, в результате которых достижимыми оказываются лишь части органов и анатомических образований.

Четкое понимание того, какие отделы органов становятся доступными, во многом предопределяет успешность минимально инвазивного хирургического лечения.

Объем и форма операционного пространства. Для минимально инвазивных операций используются разные по объему операционные пространства.

Формы операционных пространств, используемых в миниинвазивной хирургии, специализированы для разных операций. Примерами могут служить доступы в форме «тубуса» — для манипуляционной ректоскопии и медиастиноскопии, «колбы с широким основанием» — для видео- лапаро- и видеоторакоскопии, «реторты» — для фиброэндоскопии.

Преобладание колбообразных форм не случайно. Расширяющееся операционное пространство по объему в несколько раз больше своего цилиндрического аналога. Если рассматривать операционное пространство с позиций значимости его отделов для свободы оперирования, нетрудно заметить, что колбообразная форма операционного пространства наиболее предпочтительна.

Она позволяет максимально увеличить пространство, располагающееся непосредственно над зоной доступности, а чем больше объем свободного пространства, тем легче оперировать.

Расширение этой части доступа в 2 раза увеличивает площадь зоны доступности в 4 раза, а объем прилегающей части свободного операционного пространства возрастает в 8 раз.

Таким образом, колбообразная форма доступа обеспечивает наибольшую свободу оперирования в зоне доступности при минимальном объеме операционного пространства, соответственно, и минимальной площади контакта инструментов с тканями.

Углы операционного действия — важнейшие критерии оценки достаточности хирургического доступа и свободы оперирования.

Важнейшей характеристикой для оценки возможностей классического оперирования в условиях широкого доступа является классический угол операционного действия (УОД классический, или УОДК). Он образован линиями, соединяющими наружные края доступа и конкретной точкой объекта оперирования. Адекватные условия для применения общехирургической техники мануального оперирования возникают при величине этого показателя 25 градусов и более.

Общей особенностью миниинвазивных операций является необходимость манипулирования при меньших значениях УОДК. Например, при оперировании из минидоступа на смещенном от раны объекте оперирования его значение составляет всего 15 — 20 градусов, а при фиброэндоскопических процедурах и навигационных вмешательствах из одного прокола он равен 0 градусов. Это означает, что из малого разреза возможности традиционного оперирования довольно ограничены, а при фиброэндоскопических вмешательствах они практически отсутствуют.

Для оценки хирургических возможностей оперирования из малых разрезов сотрудник нашей клиники Ю. В. Мансуров предложил использовать значение угла, обратного углу операционного действия.

С нашей точки зрения, это очень важное предложение. Действительно, при выполнении минимально инвазивных операций основное значение приобретает особый способ оперирования — эндохирургический, при котором инструменты ограничены в подвижности в пределах доступа, но должны свободно перемещаться в пределах зоны оперирования.

Это положение послужило основой для разработки соответствующего критерия — эндохирургического угла операционного действия (УОД эндохирургический, или УОДЭ), образованного линиями, соединяющими положение несвободы инструмента и крайние точки зоны доступности. Примерами могут служить внутренние края перехода узкой части доступа в расширяющуюся часть операционного пространства (рис. 3) или угол между крайними положениями сгибающихся частей инструмента (рис. 28).

Следует отметить, что при некоторых способах используются хирургические приемы с элементами традиционного и эндохирургического оперирования. В подобных ситуациях требуется использование обоих критериев (УОДК и УОДЭ).

Ограничения, накладываемые стесненностью доступа, и усложнение оперирования ведет к снижению надежности манипуляций, неудачам и риску ятрогений. В этих условиях особое значение приобретает необходимость сохранения стандартов безопасности, принятых для традиционных аналогов миниинвазивных операций, что обеспечивается использованием качественных инструментов, оборудования и приспособлений, соответствующим отбором больных, а также специальной и, как правило, значительно более длительной подготовкой хирургов.

Учитывая существующий риск неудач и осложнений, пациент должен быть обследован и подготовлен в объеме, требуемом для перехода на общее обезболивание, широкий доступ и традиционное хирургическое лечение.

Это положение универсально для всех видов минимально инвазивного хирургического лечения. Более того, по этим же соображениям, минимально инвазивные варианты оперативных вмешательств наиболее целесообразно использовать там, где имеются необходимые условия для экстренной диагностики и хирургической коррекции возможных осложнений.

Оценка местного хирургического повреждения

Характерной особенностью любой хирургической операции является длительная травматизация тканей в процессе ее выполнения.

Существуют специфические последствия повреждений каждого органа и вида ткани и комплекса органов в виде специфических органных дисфункций и системных нарушений. Использование малых доступов уменьшает число травмируемых органов. Соответственно в послеоперационном периоде снижается и выраженность последствий нарушения их функционирования.

Однако при оценке масштаба хирургической агрессии существенное значение имеет и другой вид повреждений — неспецифическая местная травматизация тканей.

С позиций закона сохранения энергии хирургическая операция — это работа! При этом значительная часть физических усилий хирургической бригады, последствия статического давления механических устройств и реализованной мощности хирургического оборудования идут на локальное повреждение тканей.

Травматизация происходит непрерывно на протяжении всей операции и может продолжаться много часов. После завершения вмешательства вся зона повреждений подвергается воспалительно-регенераторным изменениям, степень выраженности которых, в том числе их местные и системные последствия, во многом предопределены неспецифической хирургической агрессией.

По аналогии с другими видами повреждений по степени изменений хирургическую рану можно разделить на зоны (рис. 4).

А. Зона некроза В. Зона контактного повреждения С. Зона опосредованного повреждения Рис. 4. Зоны хирургического повреждения

Первая зона «А» является областью разрушения тканей. Живые ткани в этой зоне отсутствуют. Они лишены кровоснабжения, раздавлены или рассечены инструментами, подверглись электрокоагуляции и т.п. В последующем происходят их отторжение, лизис и резорбция погибших

структур с последующим их замещением.

Погибшие участки тканей, равно как и остающиеся инородные тела, в последующем являются благоприятной средой для возникновения и развития раневой инфекции.

Вторая (зона «В») представляет собой область выраженных повреждений, развивающихся в результате прямого контакта с инструментами и руками хирургов. Часть клеточных структур в ходе операции получает необратимые изменения и погибает позднее, в том числе в результате недостаточного кровоснабжения или инфекционных осложнений. Другая часть клеток остается жизнеспособной и преодолевает повреждения.

Общая масса тканей, попавших в зоны «А» и «В», а также степень их повреждения во многом предопределяют особенности течения местного раневого процесса.

Тканевые структуры, попавшие в зону «С», напрямую не контактируют с руками хирурга и инструментами. Их повреждение происходит опосредованно — в результате давления через ткани. Соответственно и степень их повреждения оказывается намного меньшей. Тем не менее объем и степень травматизации тканей в этой зоне могут варьировать в очень широких пределах.

К примеру, при локальном раздвигании органов брюшной полости на небольшое расстояние в условиях мышечной релаксации нужны незначительные усилия, которые приводят лишь к перемещению свободно лежащих органов. Травмирования окружающих структур при этом практически не происходит.

Совершенно иная ситуация складывается при формировании обширных операционных пространств, необходимых для классического оперирования. Пороговым критерием является необходимость деформации и увеличения объема всей брюшной полости. В этом случае потребуются большие физические усилия, а сдавленными окажутся практически все органы и сосудистые русла брюшной полости.

Возможно, этим обстоятельством и объясняется известный постулат классической хирургии, утверждающий, что расширение доступа в стесненных условиях снижает, а не увеличивает степень операционной травмы. Действительно, в этой ситуации продление разреза несколько увеличивает зону контактного повреждения. При этом увеличивается объем брюшной полости и отпадает необходимость чрезмерного давления на окружающие ткани. В результате многократно уменьшается зона «С» и снижается степень ее травматизации.

Давления на ткани ретракторами, обкладочным материалом и руками хирургической бригады неизбежно ведет к сдавлению сосудов русла и нарушениям микроциркуляции, венозного оттока и даже артериального кровоснабжения. При этом интенсивность воздействия может распространяться неравномерно с формированием очагов выраженного повреждения тканей (вблизи краев ретракторов, костных структур и т.п.).

Прекращение давления освобождает сосуды, ведет к стазу местного кровотока и отеку тканей. Цикл «компрессия-декомпрессия» многократно повторяется на протяжении всей операции. Указанные расстройства имеют функциональный и преходящий характер. Однако общая масса тканей, попадающих в зону «С», может многократно превышать обе зоны прямого повреждения, взятые вместе.

В раннем послеоперационном периоде вся масса тканей, попавших в область опосредованного операционного повреждения, становится ареной посттравматических расстройств, способных запускать системные дисфункции. Выраженность последних зависит от общей массы поврежденных тканей, интенсивности и продолжительности повреждающего воздействия.

Часть системных нарушений может быть обусловлена другими механизмами операционного повреждения, которые в той или иной степени тоже определяются объемом и степенью местной травматизации тканей (ограничение экскурсии диафрагмы, послеоперационный парез кишечника и т.п.).

Относительно небольшая масса местнотравмируемых тканей на этапах формирования и ликвидации хирургического доступа (зоны “А”, “В”) объясняет характерную особенность минимально инвазивных операций — снижение частоты раневых последствий и осложнений (боль, раневая инфекция,, грыжи, патологические рубцы).

Еще большее значение имеет уменьшение всей массы тканей, травмируемых в процессе миниинвазивного оперирования (зоны “А”, “В”, “С”). Она во много раз меньше, чем при традиционном способе выполнения хирургических вмешательств. Соответственно меньшими оказываются и системные последствия хирургической агрессии.

Физическая реабилитация (восстановление физической активности, функции внешнего дыхания, системы кровообращения и т.п.) происходит намного быстрее. К примеру, после видеолапароскопических операций и вмешательств из малых разрезов она завершается в 2 — 4 раза быстрее, чем после широкой лапаротомии. После удачной эндоскопической папиллотомии полное физическое восстановление пациента произойдет в десятки и даже в сотни раз быстрее, чем после трансдуоденальной папиллотомии из традиционного доступа.

Совершенно иная ситуация складывается с физиологической адаптацией организма к функциональным утратам, наступившим в результате операции. Удаление желчного пузыря может привести к изменению условий, определяющих особенности функционирования многих органов желудочно-кишечного тракта. Основные механизмы последующей адаптации организма к изменившимся условиям функционирования и продолжительность этих процессов практически не зависят от способа оперирования.

Последнее обстоятельство необходимо учитывать при определении сроков нетрудоспособности и планировании всей программы функциональной реабилитации.

Сроки стационарного лечения и общей нетрудоспособности обусловлены временем, необходимым для физической реабилитации и восстановления способности к труду. После минимально инвазивного хирургического лечения они значительно короче. Например, при наличии благоприятных условий после лапароскопической холецистэктомии больной может быть выписан из стационара через 1 — 2 дня, а еще через 2 недели приступить к труду.

В то же время физиологическая адаптация желудочно-кишечного тракта к изменившимся условиям (изменившийся ритм желчеотделения, срывы ощелачивания в ДПК в периоды пищеварительной нагрузки, избыток желчи в ДПК в межпищеварительный период, рефлюкс-гастрит, дуоденит) может продолжаться несколько недель и даже месяцев. Почти столько же, сколько и после лапаротомного варианта хирургического лечения.

Особенности хирургических инструментов

Основные виды инструментов и приспособлений, используемых для выполнения миниинвазивных операций, аналогичны тем, которые применяются в открытой хирургии (колющие и режущие, оттесняющие и расширители, иглодержатели, пинцеты и зажимы, зонды и бужи, сшивающие устройства, стенты и эндопротезы, т.п.).

Их основные отличия обусловлены особенностями хирургических доступов, через которые их используют (рис. 5).

Для оперирования через узкие и извитые доступы, имеющие форму «реторты», используют гибкие инструменты катетерного типа. В условиях колбообразного доступа и жесткой эндоскопии наиболее удобны жесткие инструменты троакарного типа. Для выполнения открытых инцизионных вмешательств чаще других применяют инструменты традиционного типа, отличающиеся от своих классических аналогов лишь формой и размерами.

Широкий диапазон доступов, используемых в эндохирургии, ведет к появлению большого числа однотипных инструментов, имеющих разные размеры.

Для каждой конкретной операции нужны инструменты, размеры которых соответствуют параметрам конкретного хирургического доступа. В этих условиях особую значимость приобретают жесткая унификация и стандартизация.

Инструменты и приспособления для миниинвазивных операций принято маркировать с указанием общей длины, диаметра, поперечного сечения (французская шкала или шкала Шарьера, № Fr или Ch соответствует периметру поперечного сечения в мм), калибра (G), углов обзора и управляемого сгибания рабочего конца, емкости надувных элементов и параметров раскрывающихся частей.

А — катетерный тип В — троакарный вид С — традиционный тип Рис. 5. Основные типы инструментов для минимально инвазивных операций

Каждому хирургическому инструменту для эффективного использования требуются свой объем и своя форма свободного пространства. Учитывая преобладание малых доступов и глубоко расположенных операционных пространств, инструменты для минимально инвазивных операций оказываются длиннее своих лапаротомных аналогов. В поперечном сечении такие инструменты приходится реализовывать с меньшими габаритными размерами, что неизбежно ведет к увеличению нагрузок на оси и другие элементы, выраженным остаточным деформациям.

Кроме того, подобные инструменты оказываются конструктивно сложнее и чаще ломаются. Такие инструменты труднее очищать и дезинфицировать.

В результате минимально инвазивный подход к выполнению операций существенно ужесточает требования к необходимым инструментам: надежности конструкции, подбору материалов и степени прецизионности (фр. рrecision — точность) исполнения; увеличивает их стоимость. Особую актуальность приобретают регламенты эксплуатации и обработки хирургических инструментов, в том числе установление предельного срока их эксплуатации.

В целях обеспечения гарантированного качества выполнения наиболее сложных и ответственных этапов миниинвазивных операций наиболее целесообразен принцип разового использования необходимых инструментов и приспособлений.

Порочная практика их повторного применения может существенно снизить эффективность хирургического лечения, вести к неудачам и осложнениям, противоречить требованиям инфекционной и иммунологической безопасности.

Реабилитационный период: возможные риски и особенности восстановления

Реабилитационный период после малоинвазивных операций намного короче, чем после традиционных классических вмешательств. Это объясняется минимальной травматизацией здоровых тканей и прицельным воздействием только на зону интереса.

Вариантом нормы считается сохранение в течение нескольких суток после операции следующих симптомов:

  • дискомфорта и болезненности при мочеиспускании;
  • наличие примеси крови в моче;
  • боли в зоне хирургического вмешательства;
  • незначительного подъема температуры тела.

Если указанные симптомы сохраняются продолжительное время, то стоит проконсультироваться с лечащим урологом.

После малоинвазивных хирургических вмешательств показана ранняя активация. Пациент встает с кровати, начиная с первых-вторых суток. В это же время разрешается употребление пищи.

В целом, малоинвазивные операции в урологии характеризуются коротким периодом реабилитации и быстрым возвращением человека к привычному образу жизни.

Теги