Косоглазие, или страбизм

Общие сведения

В детской офтальмологии косоглазие (гетеротропия или страбизм) встречается у 1,5-3% детей, с одинаковой частотой у девочек и мальчиков. Как правило, косоглазие развивается в 2-3-летнем возрасте, когда формируется содружественная работа обоих глаз; однако, может встречаться и врожденное косоглазие.

Косоглазие является не только косметическим дефектом: это заболевание приводит к нарушению работы практически всех отделов зрительного анализатора и может сопровождаться рядом зрительных расстройств. При косоглазии отклонение положения одного или обоих глаз от центральной оси приводит к тому, что зрительные оси не перекрещиваются на фиксируемом предмете. В этом случае в зрительных центрах коры головного мозга не происходит слияния раздельно воспринимаемых левым и правым глазом монокулярных изображений в единый зрительный образ, а возникает двойное изображение объекта. Для защиты от двоения ЦНС подавляет сигналы, получаемые от косящего глаза, что с течением времени приводит к амблиопии — функциональному понижению зрения, при котором косящий глаз почти или совсем не задействуется в зрительном процессе. При отсутствии лечения косоглазия развитие амблиопии и снижение зрения происходит примерно у 50 % детей.

Кроме этого, косоглазие неблагоприятно влияет на формирование психики, способствуя развитию замкнутости, негативизма, раздражительности, а также накладывая ограничения на выбор профессии и сферы деятельность человека.

Косоглазие

Видео

Лечение

Лечить непостоянное сходящееся и расходящееся косоглазие будет намного проще, если процесс начат своевременно. Виды лечения следующие: консервативное (терапия) и хирургическое (операция).

Терапевтический метод включает в себя специальные упражнения и подразумевает комплексное и затяжное лечение. Без операции успешно лечится косоглазие, амблиопия и дальнозоркость. Основными этапами лечения косоглазия являются:

  • обследование с определением причины косоглазия;
  • предварительная коррекция остроты зрения (очки или контактные линзы);
  • диплоптическое и ортоптическое аппаратное лечение (восстановление бинокулярности);
  • устранение амблиопии ( амблиопия — синдром ленивого глаза);
  • закрепление достигнутого эффекта.

Когда нужна операция?

Хирургическое вмешательство считается одним из этапов комплексного лечения содружественного косоглазия – изолированно операция не приносит желаемых результатов и может только способствовать ухудшению состояния глазодвигательных мышц. Если центральные отделы зрительного анализатора не способны воспринимать информацию бинокулярно при нормальном положении глазных яблок во время фиксации зрения, после оперативного лечения ситуация может ухудшиться, и в дальнейшем потребуется повторная операция.

Хирургический способ коррекции косоглазия применяется в последнюю очередь, если консервативная терапия не дает желаемых результатов, а глаз ребенка продолжает отклоняться от центральной оси.

Также важно понимать, что операция представляет собой больше косметическое, чем восстановительное мероприятие, поскольку только хирургическое исправление состояния глазодвигательных мышц не приводит к длительному сохранению лечебного эффекта. 

Подробности хода операции часто уточняются непосредственно во время процедуры, поскольку заранее спрогнозировать особенности расположения мышечного аппарата глаза достаточно затруднительно. Содружественное косоглазие может привести к необходимости оперировать оба глаза одновременно, если проблема возникает в них попеременно.

Вмешательство обычно занимает от одного до нескольких часов и выполняется в режиме «хирургии одного дня». Метод обезболивания у взролсых – местная капельная анестезия, поэтому пациентам не стоит беспокоиться о состоянии всего организма после введения в наркоз. Период реабилитации также достаточно короткий – восстановление наступает примерно через неделю, однако для окончательного закрепления результата офтальмологи советуют пройти курс аппаратного лечения.

Ложное косоглазие (псевдоэзотропия)

Ложный страбизм или всевдострабизм важно не путать с истинным косоглазием.

Выделяют два типа псевдоэзотропии:

Мнимое (кажущееся) косоглазие

   Такой эффект возникает из-за особенностей строения глазного яблока. Когда угол между оптической и зрительной осью маленький (не больше 3-4°), то глаза расположены параллельно. Если же размер этого угла значителен (иногда вплоть до 10°), то кажется, будто человек косит глазами и получается эффект гетеротропии. Однако, бинокулярное зрение при этом сохраняется и в лечении нет необходимости.

Скрытое косоглазие (гетерофория)

Существует два понятия: ортофория и гетерофория. Первое – это отличное мышечное равновесие глаз. Под вторым же понятием, гетерофорией, офтальмологи подразумевают разную силу действия глазодвигательных мышц. Слабость мышц при этом может проявиться визуально и зрительная линия одного из глаз может отклониться кнаружи (экзофория), кнутри (эзофория), книзу (гипофория) или кверху (гиперфория).

Если человек зафиксирует взгляд на объекте, то глазные яблоки будут располагаться полностью параллельно, а при, например, задумчивости, т.е расфокусировки взгляда, наблюдается гетерофория.

Если у пациента высокая степень гетерофории, это может вызвать такие симптомы, как:

  • боль в голове;
  • тошнота;
  • усталость;
  • диплопия (раздвоение предметов);
  • аметропия (миопия, гиперметропия, астигматизм).

Чтобы выявить скрытое косоглазие (гетерофорию) нужно выключить один из глаз из бинокулярного зрения. Бинокулярное зрение полностью исправляет эту особенности, потому лечение здесь не нужно.

Симптомы

Симптомы страбизма не доставляют радости и никак не улучшают самочувствия. При данном недуге отмечаются:

  • головные боли
  • нарушение координации движений
  • двоение в глазах
  • ухудшение и потеря зрения
  • головокружения и т.д.

Все эти симптомы наблюдаются у детей и взрослых, страдающих данным недугом. Периодически двоится в глазах и неуклонно ухудшается зрение. Чем старше становится человек, тем сильнее прогрессирует страбизм.

Врожденное сходящееся и расходящееся косоглазие у людей встречается довольно редко. Риск появления недуга возрастает по мере взросления ребенка. Заболевание дает о себе знать, когда он достигает возраста 2-3 года.

Именно в это время у человека обнаруживают косоглазие, чье лечение начинается с консервативных методов. Сходящееся и расходящееся косоглазие тесно связано с функционированием головного мозга. Он получает двойственное отображение объекта.

И тогда на расходящееся и сходящееся косоглазие реагирует центральная нервная система. Самой природой в ней заложен механизм защиты от двоения. Причины такого явления, как двоение, всегда связаны с расстройством функционирования ЦНС.

Как защищает центральная нервная система организм от данной патологии? Она начинает подавлять, гасить сигналы, получаемые от косящего глаза или глаз. Чем сильнее проявление недуга, тем больше ЦНС стремится подавить сигналы, а у человека в это время ускоряется падение зрения.

Сходящее косоглазие у детей любого возраста определяют следующие признаки:

  1. ребенок не в состоянии направить одновременно оба глаза в одну произвольно выбранную точку (сходящееся, расходящееся или альтернирующее косоглазие);
  2. не содружественное движение глаз;
  3. один глаз явно косит или закрывается при ярком освещении (амблиопия);
  4. у ребенка присутствует непроизвольное желание наклонить голову под определенным углом, чтобы взглянуть на объект (скрытое косоглазие);
  5. нарушение восприятия глубины пространства (ребенок может падать или натыкаться на предметы).

У детей дошкольного возраста и постарше могут присутствовать жалобы на нечеткое изображение, напряжение в глазах, повышенную светобоязнь или раздваивание предметов. Симптомы могут периодически возникать и усиливаться в период повышенной усталости или болезни.

У новорожденных и грудных детей дальнозоркость, а также небольшое непостоянное косоглазие присутствует довольно часто. Но поскольку заболевание сходящее, после 4 — 5 месяцев глаза выравниваются.

Наше лечение Операция

Ваню оперировал тот же офтальмолог-хирург, который наблюдал его последние месяцы. За сутки до операции мы легли в больницу, и врач пару раз проверил состояние глаз Вани. Утром перед операцией нельзя было ни есть, ни пить. Ваня выдержал этот период с достоинством. На операцию его забрали в 11:30. Мне нельзя было присутствовать в операционной, и после операции я сознательно не расспрашивал хирурга о том, что там происходило. Несмотря на то что я спокойно могу смотреть видео с операциями, представлять, что конкретно делали моему ребенку, я не могу.

Ровно через час сына вывезли с полностью замотанными глазами. В этой повязке он должен был провести сутки. Постепенно он стал просыпаться после наркоза. Я сказал ему, что настал тот самый момент, когда ему лечат глазки и повязку снимать нельзя. Ваня вспомнил, что мы предупреждали его об этом дома, и вел себя спокойно. Я спросил, что он помнит. Ваня не запомнил ничего, сказал только, что больно ему не было. Я смог вздохнуть спокойно: все позади.

На следующее утро повязку сняли. Хирург оценил состояние глаз и принял решение в этот же день отпустить нас домой. В итоге мы провели в больнице чуть больше двух суток.

Операция по исправлению косоглазия входит в перечень медицинской помощи по программе ОМС, поэтому за саму операцию мы не платили. Мы потратились только на отдельную палату — 3000 Р за двое суток. Но в отделении были и бесплатные палаты.

Ваня через три часа после операции
После того как повязку сняли, хирург прикрепил над бровями две «шторки». Они нужны, чтобы в травмированные глаза не попала грязь и чтобы защититься от яркого света. Снять их можно было в первый день после выписки перед сном.
Ваня через три часа после операции
После того как повязку сняли, хирург прикрепил над бровями две «шторки». Они нужны, чтобы в травмированные глаза не попала грязь и чтобы защититься от яркого света. Снять их можно было в первый день после выписки перед сном.

В каких случаях врач принимает решение сделать операцию

  Ольга Коникова  офтальмохирург

Ольга Коникова офтальмохирург

Принять решение о том, нужна ли операция и когда ее проводить, бывает непросто. Во-первых, глаз ребенка в первые годы жизни интенсивно растет: увеличивается его передне-задний размер и диаметр. Из-за того, что этот процесс индивидуален у каждого ребенка, сложно определить объем оперативного вмешательства на глазодвигательных мышцах.

Во-вторых, если у ребенка сильная дальнозоркость и это основная причина развития косоглазия, могут понадобиться многие месяцы, а иногда и годы для восстановления баланса и излечения косоглазия очками. Раннее оперативное лечение в таких случаях может навредить. Поэтому нередко операция откладывается до возраста 5—6 лет.

Однако в некоторых ситуациях медлить с операцией не стоит. Если ребенок постоянно носит очки в течение нескольких месяцев, а угол косоглазия в очках сохраняется большим — 15° и более, — хирург может принять решение об операции уже в возрасте 3 лет. В некоторых случаях операцию могут рекомендовать и в младенческом возрасте.

Причины мнимого косоглазия

Сразу после рождения, когда органы малышей, в том числе зрительные, еще находятся в стадии формирования, родителям может показаться, что у малыша косоглазие. Такое впечатление складывается из-за особенностей строения лицевого скелета ребенка, которому еще не исполнилось года. Часто у новорожденных над веками отмечаются кожные складочки. Из-за них часть глаза оказывается скрытой, поэтому может показаться, что глаз малыша косит. Это становится заметно, когда ребенок смотрит в сторону. Он продолжает расти и складка со временем становится меньше, открывая глаза. Вместе с тем проходит и страбизм. Такое косоглазие называется мнимым.  

                 У многих детей бывает широкая пер

У многих детей бывает широкая переносица. Из-за этой анатомической особенности визуально может создаться впечатление косоглазия. При этом глаза расположены правильно, симметрично относительно друг друга. 

Кажущееся косоглазие — это отклонение, не связанное с нарушением зрения. Его причинами могут быть:

  • особенности строения лица, глазниц или костей черепа;
  • эпикантус —  складка верхнего века у внутреннего угла глаза, прикрывающая слезный бугорок;
  • увеличение угла между оптической анатомической осью глаза и его зрительной осью, проходящей через роговицу.

Нормальная величина — это 3-4 градуса. Глаза находятся параллельно друг другу. Если угол расхождения между зрительной и оптической осями больше (может достигать 10 градусов), происходит смещение центра роговицы в одну или другую сторону. В результате становится заметно косоглазие. Однако бинокулярное зрение находится в норме.

Отклонение происходит либо в положительную, либо в отрицательную сторону. При мнимом расходящемся косоглазии зрительная ось проходит через роговицу ближе к внутреннему углу глаза. Если отклонение отрицательное, точка пересечения зрительной оси и роговицы находится к наружней стороне от центра. В результате появляется мнимое сходящееся косоглазие —  это положение глаз ближе к носу.

                 Определить, истинное у ребенка ко

Определить, истинное у ребенка косоглазие или ложное, можно только в результате обследования. Поэтому, заметив у новорожденного отклонение, обязательно покажите его офтальмологу. Понять, что это такое, без специальной процедуры в домашних условиях невозможно. 

Классификация

В зависимости от возникновения страбизм бывает двух видов – врожденный и приобретенный. Первый тип развивается у ребенка во время нахождения его в утробе матери из-за провоцирующих факторов.

Глаза имеют 12 глазодвигательных мышц, на левый и правый глаз приходится по 6 мышц. Каждая из них ответственна за поворот глазного яблока вправо, влево, вверх или вниз. При неслаженности работы глазодвигательных мышц и отсутствии синхронизации между ними выявляется страбизм. В зависимости от нарушения работы какой-то из этих мышц возникают следующие виды страбизма:

  • экзотропия, или расходящееся косоглазие;
  • сходящееся (внутреннее) косоглазие;
  • вертикальное косоглазие;
  • смешанная форма.

При экзотропии глаза смотрят «наружу» и сосредотачиваются в разных сторонах. Сходящаяся форма по-другому называется изотропия. Для нее характерно сосредоточение глаз в обратном направлении, на переносицу. При вертикальной разновидности наблюдаются скошенные глаза в вертикальной плоскости – вверх или вниз.

Приобретенное косоглазие может протекать в одной из трех форм:

  • постоянная;
  • временная из-за алкогольного опьянения или действия наркотических и психотических веществ, сильного расслабления или болезни;
  • сенсорная – предвестник падения зрения.

Еще одна классификация косоглазия подразделяет недуг на мнимый, скрытый и истинный тип. При неодинаковом развитии глазодвигательных мышц правого и левого глаза диагностируется скрытое косоглазие, которое заметно при прикрытии здорового глаза рукой.

Диагностика

  	 Во время обследования определяется стереоскопиРодителям важно понимать, что ребенка необходимо привести на профилактический осмотр к офтальмологу в 6 месяцев, затем регулярно повторять визиты для раннего выявления патологий зрительной системы и симптомов содружественного косоглазия. Автоматические рефрактометры и другие системы оценки зрительных функций у детей позволяют достоверно определить степень нарушения работы органа зрения и продумать дальнейшую тактику лечения.

Во время обследования определяется стереоскопия – бинокулярность зрения, поскольку этот параметр влияет на степень сложности коррекции патологии. Диагностика подразумевает оценку фузионных способностей – резервных возможностей слияния в один образ двух монокулярных изображений, полученных правым и левым глазом. Обследование с помощью набора цилиндрических и призматических линз позволяет установить степень и угол косоглазия.

Классификация косоглазия

Существует несколько видов косоглазия. Среди них выделяют два основных:

  • Содружественное. Глазные яблоки не теряют возможность двигаться. Отклонение обоих глаз от прямого положения примерно одинаковое.
  • Паралитическое. Нарушено положение только одного глаза. Орган зрения с патологией не двигается в направлении парализованной мышцы.

                 Две этих разновидности страбизма

Две этих разновидности страбизма могут проявляться в четырех формах:

  • сходящейся, когда один или оба глаза расположены ближе к переносице;
  • расходящейся, один или оба глаза имеют положение ближе к виску;
  • вертикальной, когда органы зрения направлены вверх или вниз;
  • смешанной, то есть сочетается сразу несколько форм патологии.

Косоглазие бывает мнимым и истинным. Что такое мнимое косоглазие, подробнее рассмотрим ниже.

Диагностика косоглазия включает:

  • Первичный осмотр. На поздних этапах развития внешние признаки патологии выражены ярко, на первичных стадиях, когда можно избежать негативных последствий, увидеть их может только специалист. Когда проводится первичный осмотр, врач отмечает особенности положения головы, а также непосредственно расположение глазных яблок.
  • Проверка остроты зрения посредством использования специальных корректирующих линз. Этот способ позволяет определить, падает ли зрение у пациента или указанные признаки отсутствуют, делать тестирование необходимо в течение некоторого времени.
  • Компьютерная рефрактометрия. Этот метод исследования необходим для определения характера и особенностей рефракции – процесса преломления световых волн в рамках оптической системы глазного яблока, делать его следует при выявлении первичных признаков болезни.

Дополнительное обследование больного требуется при выявлении паралитической формы заболевания.

Классификация видов страбизма

Классификация страбизма (косоглазия) разнообразна, зависит от формы, вида, стадии, клинической картины заболевания. Все разновидности страбизма делятся прежде всего на две большие группы: приобретенное или врожденное косоглазие. Врожденным считается патология, которая появляется в первые 6 месяцев жизни малыша, заболевание в старшем возрасте или у взрослого является приобретенным. Далее идет более подробная классификация.

Виды косоглазия:

1. Явное (видимое) косоглазие бывает:

  • горизонтальное:

сходящееся (эзотропия)– когда косящий глаз стремится к переносице;

расходящееся (экзотропия)– когда косящий глаз уходит к виску;

  • вертикальное:

— гипертропия – отклонение косящего глаза кверху;

— гипотропия – отклонение косящего глаза книзу;

— смешанное.

2. В зависимости от распространенности патологии:

2. В зависимости от распространенности патологии:

  • альтернирующее – когда косят оба глаза, но по очереди, человек смотрит то правым, то левым глазом;
  • монолатеральное – косит всегда один и тот же глаз.

3. По характеру стабильности проявлений:

  • постоянное;
  • непостоянное.

4. По характеру клинической картины:

  • гетерофория – скрытое косоглазие;
  • компенсаторное – внутреннее косоглазие выявляется на приеме у врача;
  • субкомпенсаторное – небольшое косоглазие;
  • декомпенсированное.

5. По причине возникновения:

  • содружественное:

— аккомодационное (рефракционное) косоглазие – причины: дальнозоркость, близорукость, астигматизм;

— частично-аккомодационное – помимо рефракции есть проблемы с мышцами;

— неаккомодационное – мышечная патология;

  • паралитическое (монолатеральное) – паралич всех или нескольких глазодвигательных мышц.

Мнимый страбизм

Такая разновидность встречается у новорожденных и может сохраняться до 4 месяцев ввиду неразвитости зрительного нерва и неумения фокусировать взгляд. Она не требует наблюдения и коррекции.

Для развития мышц глаза необходимо показывать ребенку предметы преимущественно черного и белого цвета, с месяца — зеленого и желтого цвета на расстоянии 15-20 см. После фокусировки взгляда на объекте, его следует медленно перемещать в стороны, вверх или вниз.

Если состояние сохраняется после 4 месяцев, требуется обращение к офтальмологу.

Как определить косоглазие

Самым главным, сразу бросающимся в глаза симптомом является несимметричность, асинхронность работы глазных яблок. Другие симптомы косоглазия проявляются в двоении изображения, нарушении бинокулярного зрения, ухудшении остроты зрения, головных болях, головокружении, плохой ориентации на новом месте. При паралитическом страбизме пациенту необходимо наклонить, повернуть голову набок для улучшения остроты зрения.

Маленькие дети возрастом до шести месяцев еще не у

Маленькие дети возрастом до шести месяцев еще не умеют фиксировать взгляд на предметах, это создает ощущение плавающих глаз. Также при широкой переносице и определенном строении черепа человеку может казаться, что есть страбизм. Это мнимое, кажущееся косоглазие, которое является нормой.

Основные признаки косоглазия у ребенка:

  • видимый дефект косящего глаза;
  • ребенок плохо концентрируется на предметах;
  • нарушается острота зрения при поочередном закрывании глаз;
  • частое прищуривание глаз;
  • при скрытой форме страбизма косоглазие заметно только при закрытом здоровом глазе;
  • малыш может путаться в расположении, толщине и объеме предметов.

Для того чтобы понять, что у тебя нет страбизма, можно провести небольшой тест прямо сейчас. Сфокусируйтесь на любом предмете на максимальном расстоянии от вас, но при хорошей четкости изображения, например, это может быть дерево за окном. Сверните в трубочку лист бумаги и смотрите в него на предмет как через подзорную трубу. Поочередно смотря на предмет, закрывайте ладонью правый и левый глаз.

Изображение должно просматриваться в отверстии, в ладони, это говорит об успешной проверке и наличии бинокулярного зрения. Ничего не должно прыгать, отклоняться в сторону, вверх или вниз. Четкость изображения тоже должна быть одинакова у правого и левого глаза. Если полученное вами изображение выглядит как-нибудь иначе, необходимо срочно обращаться к врачу-офтальмологу.

Диагностические процедуры на приеме у специалиста:

Диагностические процедуры на приеме у специалиста:

  1. Определение остроты зрения. Это главный способ диагностики содружественного страбизма, так как чаще всего оно зависит от нарушений рефракции.
  2. Определение рефракции с помощью рефрактометра.
  3. Периметрия.
  4. Определение уровня угла косоглазия по Гиршбергу. Смотрят на градус отклонения роговичного рефлекса при концентрации на предмете.
  5. Биомикроскопия структуры глаза.
  6. УЗИ глаза.
  7. Офтальмоскопия.
  8. Электромиография.
  9. Осмотр глазного дна.

Теги