Нейровирусная инфекция

Инфекционные энцефалиты: важные аспекты определения этиологического фактора и терапии

Елена ПанасюкЕлена Панасюк представила доклад на тему «Менингоэнцефалиты вирусной этиологии: сложности диагностики и лечения». По словам докладчика, актуальность проб­лемы заключается в достаточно широком распространении вирусной инфекции нервной системы, развитии резистентности бактериальных и вирусных агентов к химиопрепаратам, появлении вирусно-бактериальных, вирусно-вирусных, вирусно-грибковых ассоциаций. Известно более 85 вирусов, способных поражать центральную нервную систему.

Инфекция является нейровирусной в случае соответствия следующим критериям:

  • Нейроинвазивность (проникновение вируса в нервную систему).
  • Нейротропизм (инфицирование вирусом клеток головного мозга, преимущественно нейронов).
  • Нейровирулентность (заболевание нервной системы, индуцированное вирусами).

По течению нейровирусные инфекции классифицируют на:

1. Острые (характерна бурная клиническая картина).

2. Хронические (присуща персистенция вируса с постепенным усугублением состояния пациента, первичные симптомы, как правило, скрыты, характерны периоды обострений и ремиссий).

3. Латентные (сохранение агента в организме с выделением/без выделения возбудителя во внешнюю среду).

4. Медленные (табл. 1; персистенция вируса с длительным инкубационным периодом, после которого развивается заболевание с летальным исходом).

Таблица 1. Медленные вирусные инфекции центральной нервной системы (Белозеров Е.С., 2009)
№ п/п Возбудитель Локализация процесса Клинический вариант
1 Вирус простого герпеса Лимбическая система Подострый герпетический энцефалит
2 Вирус Борна Лимбическая система Прогрессирующая энцефалопатия
3 Цитомегаловирус Периваскулярные зоны больших полушарий Цитомегаловирусный энцефалит
4 Вирус JC [John Cunningham virus, вирус Джона Каннингема] Диффузное поражение Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия
5 Вирус лимфоцитарного хориоменингита Мозговые оболочки и сосудистые сплетения Лимфоцитарный хориоменингит
6 Вирус бешенства Мозжечок «Тихое бешенство»
7 Вирус кори, краснухи Серое вещество головного мозга Подострый склерозирующий панэнцефалит
8 Аденовирусы Серое вещество головного мозга Аденовирусный энцефалит
9 Вирус клещевого энцефалита Серое вещество головного мозга Проградиентная форма клещевого энцефалита

Е. Панасюк акцентировала внимание на гипердиагностике герпесвирусной инфекции, в то время как игнорируется существование множества других семейств вирусов, поражающих центральную нервную систему, диагностика которых может направить на выявление истинного этиологического фактора (табл. 2).

Таблица 2. Вирусные возбудители инфекции центральной нервной системы
Семейство Род Примечания
ДНК-геномные вирусы
Парвовирусы (Parvoviridae) Эритровирус Парвовирус человека В19 — возбудитель инфекционной эритемы
Парвовирус Вирус алеутской болезни норок, вирусы грызунов
Депендовирус Аденоассоциированный вирус людей, обезьян, коров, собак
Папилломавирус Папилломавирусы человека
Полиомавирус Например вирус JC
Герпесвирусы (Herpesviridae) Альфа-герпесвирусы Вирус простого герпеса тип 1, тип 2, вирус ветряной оспы — опоясывающего герпеса
Бета-герпесвирусы Цитомегаловирус, герпесвирус человека тип 6, тип 7
Гамма-герпесвирусы Вирус Эпштейна — Барр
Аденовирусы (Adenoviridae) Мастаденовирус ОРВИ, фарингоконъюнктивиты, гастроэнтериты
Авиаденовирус Вирусы птиц
РНК-геномные вирусы
Рабдовирусы (Rhabdoviridae) Лиссавирусы, Вирус бешенства
Парамиксовирусы (Paramyxoviridae) Морбилливирусы Вирус кори
Вирусы гриппа (Orthomухoviridae) Альфа-, бета-, гамма-, дельта-инфлюэнцевирусы Вирусы гриппа A—D
Коронавирусы (Coronaviridae) Альфа-, бета-, гамма-, дельта-коронавирусы, торовирусы Торовирус лошадей
Пикорнавирусы (Picornaviridae) Энтеровирусы Полиовирусы, группа ECHO, энтеровирусы Коксаки
Тогавирусы (Togaviridae) Рубивирусы, альфа-, флавовирусы Вирус краснухи, западный восточный энцефалит лошадей, вирус клещевого энцефалита
Ретровирусы (Retroviridae) Орторетровирусы Вирус иммунодефицита человека, вирус лейкоза крупного рогатого скота

Видео

Диагностирование

Необходима комплексная оценка состояния пациента, тщательный сбор анамнестических данных, особенно относящихся к эпидемиологической составляющей (случаи подобных заболеваний в окружении больного, укусы клещей, наличие домашних животных, предшествующие инфекции, принадлежность к группам риска и т.д.). Показаниями для обследования  служат признаки общей инфекционной интоксикации, сопровождающиеся синдромами: повышенного внутричерепного давления, отека головного мозга, поражения мозговых оболочек или цефалическим синдромом. Учитывая сходство симптомов при инфицировании ЦНС разными возбудителями, идентифицирование этиологии болезни должно происходить только с применением лабораторных методов диагностики. Для этого, в первую очередь, исследуется ликвор и кровь пациентов с использованием прямых (визуальное выявление патогена с использованием микроскопии, выделение в культуре клеток, обнаружение его АГ или фрагментов генетического материала) и косвенных лабораторных методов.

Учитывая тяжесть заболеваний, особенное внимание уделяется диагностическим и лабораторным исследованиям для определения вида патологического агента.

  • МРТ – для распознавания локализации  воспалительных  очагов и их особенностей;
  • электронейромиография – для  анализа функционирования мозга и нервных клеток;
  • электроэнцефалография – для проведения дифференциальной диагностики с иными поражениями ЦНС и оценки степени поражения данной системы организма;
  • люмбальная пункция – для изучения ликворных пространств. 

Вирус кори

«Весьма актуальным на сегодняшний день является вирус кори: он тропен к эпителиальным клеткам и центральной нервной системе», — обратила внимание присутствующих Е. Панасюк и охарактеризовала три формы поражения центральной нервной системы:

I. Коревой параинфекционный энцефалит (симптомы появляются на 1–8-й день после появления сыпи).

II. Прогрессирующий подострый энцефалит с эозинофильными включениями в ядрах нейронов у иммуноскомпрометированных пациентов (через 2–6 мес после перенесенной кори; риск развития патологии снижается в 20 раз после вакцинации от кори).

III. Подострый склерозирующий панэнцефалит ван Богарта (манифестирует через 6–8 лет, начинается с нарушения когнитивных функций, поведения, присоединяются миоклонусы, эпиприступы, двигательные и сенсорные нарушения).

Дифференциация признаков инфекционных заболеваний нервной системы

Инфекционные заболевания нервной системы, в пдф файлах с описаниями форм болезни, классифицируются в зависимости от очага поражения. В зависимости от того, какой компонент нервной системы подвергается негативному воздействию, выделяют следующие формы заболевания:

  • миелиты характеризуются поражением спинного мозга. Наиболее часто инфекция проникает в организм через кровь. Специфическими проявлениями миелитов являются болезненные ощущения в конечностях;
  • менингиты проявляются у больных воспалением мозговых оболочек. Характерным проявлением данной формы инфекции является сильная головная боль. Общие проявления инфекционного процесса при менингите могут дополняться тахикардией, сыпью на коже, болезненностью мышц;
  • энцефалиты характеризуются поражением инфекцией головного мозга. Для данного состояния свойственные как общие признаки, так и специфические проявления: судороги, нарушение сознания, глубокая кома.

Комплексная диагностика, проводимая в Юсуповской больнице, позволяет специалистам определить, какая часть нервной системы повреждена инфекцией. Инфекционные заболевания нервной системы, неврология содержит полное описание которых, успешно поддаются лечению на начальной стадии, когда у человека отсутствуют признаки когнитивных нарушений.

Патогенез

Для каждой формы нейроинфекции характерны свои патогенетические особенности, но механизмы развития большинства синдромов и симптомов, как правило, аналогичны при всех вариантах этой группы заболеваний. Инфекционный синдром обуславливают комплексы антиген-антитело и токсины возбудителей, которые оказывают деструктивное воздействие на ЦНС, провоцируя нарушения тонуса сосудов, метаболизма и гемодинамики в целом. Менингеальный синдром развивается при воспалительном поражении мозговых оболочек и повышении внутричерепного давления. Вегетативные расстройства вызываются как прямым контактом инфекционных агентов с центрами автономной нервной системы, так и опосредованным воздействием через внутричерепную гипертензию. Ликвородинамические изменения потенцируются усиленной продукцией спинномозговой жидкости на фоне раздражения сосудистых сплетений и блокадой пахионовых грануляций, усложняющей процесс ее резорбции.

Диагностика

Диагностическая программа при инфекциях ЦНС основывается на анамнезе, физикальном исследовании, общеклинических и специфических лабораторных тестах. Лучевые методы диагностики используются редко, зачастую – с целью дифференциации с объемными поражениями нервной системы. Программа обследования больного может включать следующие процедуры:

  • Выяснение анамнеза. При общении с пациентом или его родственниками лечащий инфекционист или невролог осуществляет детализацию имеющихся жалоб, выясняет динамику их развития. Важную роль играет эпидемиологический анамнез – контакт с инфекционными больными или выезд за границу на протяжении последних 21 дней.
  • Общий и неврологический статус. При осмотре врач определяет уровень сознания, изучает кожу и слизистые оболочки с целью поиска высыпаний, определяет частоту сердечных сокращений и артериальное давление. При установлении неврологического статуса специалист оценивает тонус затылочных мышц, выявляет специфические симптомы, характерные для различных неврологических синдромов.
  • Общеклинические лабораторные тесты. В общем анализе крови помимо повышения СОЭ отмечаются следующие изменения: при бактериальной инфекции – высокий нейтрофильный лейкоцитоз, при вирусной – лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы вправо, при ВИЧ-инфекции и тяжелых иммунодефицитах – лейкопения. Показатели биохимического анализа крови зависят от сопутствующих поражений внутренних органов.
  • Спинномозговая пункция. При нейроинфекциях существует два основных варианта изменений ликвора (белково-клеточных диссоциаций) – по гнойному и серозному типу. При первом типе СПЖ мутная, имеет определенный окрас (белый, желтоватый), наблюдается нейтрофильный плеоцитоз от 1 000, повышение уровня белка от 1,0 г/л. При серозной форме ликвор прозрачный, опалесцирует, при цитологическом исследовании обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз более 100, уровень белка составляет выше 0,4 г/л.
  • Серологическое исследование. Заключается в определении повышенного уровня антител в крови при помощи реакций подавления гемагглютинации, связывания комплемента или нейтрализации. Применяется ИФА, в ходе которого выявляется специфический IgM к возбудителю. Проводится ПЦР для уточнения ДНК или РНК инфекционного агента.
  • Вирусологическая или бактериологическая диагностика. Предполагает определение возбудителя заболевания в крови или спинномозговой жидкости пациента путем посева образцов на специфические питательные среды. После идентификации патогенного агента целесообразно уточнение чувствительности к основным антибактериальным препаратам.

Паразитарные инфекции

Токсоплазмоз – паразитарное заболевание, характеризуется возможностью внутриутробного заражения, поражения нервной системы, глаз, скелетной мускулатуры и мышцы сердца, а также увеличением лимфоузлов, печени и селезенки. 

Для возбудителя этого заболевания человек – промежуточный хозяин, а основной – кошки. При нормальном состоянии иммунитета заболевание никак не проявляется, но если человек страдает иммунодефицитом, то могут быть такие варианты заболевания:

  • энцефалопатия, с развитием делирия, спутанности сознания вплоть до комы;
  • менингоэнцефалит, со всеми своими классическими проявлениями;
  • токсоплазменный абсцесс мозга, который проявляется общеинфекционными симптомами, очаговыми нарушениями, в зависимости от расположения, судорогами, нарушением сознания.

Наиболее тяжелые последствия токсоплазмоза – у беременных, так как он вызывает недоразвитие головного мозга плода.

Диагностика

Для того, чтобы диагностировать нейроинфекцию,  в том числе головного мозга, используется комплекс мероприятий:

  • общий анализ крови и мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • анализ крови на антитела к вирусным, бактериальным и другим агентам;
  • методы визуализации – МРТ;

Лечение

Несмотря на различие возбудителей, некоторые аспекты лечения совпадают во всех случаях.

Больным обязательно назначают постельный режим (при острых инфекциях), противовоспалительные препараты, детоксикационную терапию.

Когда это подострый или хронический процесс, то больным также дают «сосудистые» препараты, способствующие лучшему кровоснабжению головного мозга, ноотропные, противовоспалительные препараты.

 Меры предосторожности Не употреблять в пищу сырое или недостаточно термически обработанное мясо, тщательно мыть руки после контакта с кошками.

Теги