Паралитическая кишечная непроходимость

Общие сведения

Паралитический илеус – это прерывание нормального прохождения кишечного содержимого из-за снижения перистальтики при отсутствии механического препятствия. При пониженной моторике химус перестает продвигаться, он накапливается и блокирует кишечник.

Часто это явление преходящее. Одна из наиболее частых причин – последствия хирургической операции. К другим относятся воспаление брюшной полости, таза или забрюшинного пространства, метаболические нарушения, некоторые лекарства и нарушение кровообращения брыжейки.

Паралитическая кишечная непроходимость обычно проявляется тошнотой, позже рвотой, болью в животе, вздутием живота и запором. Кишечные шумы часто отсутствуют. Вздутие кишечника, если оно присутствует, приводит к накоплению жидкости в забрюшинном пространстве. В результате этого возникают обезвоживание и электролитные нарушения. 

Во время обследования требуются визуальные исследования для оценки основного диагноза, исключения механической непроходимости. Характерный визуализирующий признак паралитической кишечной непроходимости – диффузное расширение петель кишечника без переходной точки. Хирургическое вмешательство показано только в случае необходимости (например, если причина острый осложненный аппендицит) или при наличии осложнений.

Острая толстокишечная псевдообструкция, также известная как Синдром Огилви, представляет собой отдельную патологию. Обычно поражает тяжелобольных или послеоперационных пациентов. Похожа на паралитический илеус – нет никаких механических препятствий для прохождения кишечного содержимого. Но причины и методы лечения различаются.

Видео

Клинические проявления

Проявления заболевания развиваются быстро, и крайне важно его своевременно диагностировать.

Можно выделить характерные клинические симптомы кишечной непроходимости:

  • выраженная боль;
  • задержка опорожнения кишечника (отсутствие стула и газов);
  • рвота;
  • метеоризм.

Задержка опорожнения кишечника и отсутствие естественного выделения газов — еще один признак, характерный для толстокишечной непроходимости и сопровождающийся вздутием.

Боль в животе — обязательный симптом заболевания. Болевой синдром всегда выраженный и знаменует собой начало развития заболевания, может носить постоянный или схваткообразный характер с постепенным нарастанием интенсивности, вплоть до развития болевого шока. Пациент принимает характерное положение тела, приносящее облегчение, — прижимает ноги к передней брюшной стенке.

Рвота, которая не приносит облегчения, также характерна для данной патологии, однако, следует обращать внимание на некоторые особенности данного симптома. Многократная рвота в самом начале заболевания может свидетельствовать о локализации проблемы в тонком кишечнике. Патология, расположенная в нижних отделах, сопровождается нечастой рвотой, которая появляется на стадии интоксикации.

Если в начале заболевания не оказать помощь пациенту, возникает интоксикация, клиническими признаками которой являются:

  • повышение температуры тела;
  • развитие перитонита;
  • учащение частоты дыхательных движений (одышка);
  • учащение частоты сердечных сокращений (тахикардия);
  • сепсис;
  • нарушение мочеиспускания;
  • обезвоживание.

В терминальной стадии заболевания может наступить летальный исход.

Непроходимость желудка у новорожденных

Нарушение проходимости желудка — редкая патология, которую вызывают атрезии и стенозы препилорического отдела желудка. При всех видах атрезии и стенозов непроходимость желудка связана с препятствием, которое развивается в слизистом и подслизистом слое, а мышечная и серозная оболочка не изменяются и сохраняют свою непрерывность. Просвет желудка при этом может закрываться полностью или частично.

Симптомы непроходимости желудка и их интенсивность зависят от степени стенозирования. Препилорическая атрезия желудка проявляется сразу после рождения. У новорожденных появляется обильная рвота без желчи. В виду перерастяжения желудка появляются мелкие кровотечения и содержимое рвотных масс приобретает цвет гущи кофе. Частые рвоты приводят к эксикозу (обезвоживанию), а вес ребенка снижается каждый день на 250-300 г. При осмотре отмечается вздутие в области желудка, которое исчезает после рвоты. Контуры растянутого желудка опускаются ниже пупка. Меконий отходит в нормальном количестве. Возможна перфорация желудка.

Препилорический стеноз проявляется через несколько недель после рождения. Начинается со срыгиваний, которые постепенно переходят в рвоту «фонтаном». Вес ребенка снижается, стул становится скудным.

Установление диагноза непроходимости желудка — это показание к хирургическому лечению. Перед операцией проводится подготовка, которая при атрезиях и стенозах в стадии декомпенсации не должна превышать сутки. Детям проводится инфузионная терапия, каждые 2 часа отсасывается желудочное содержимое. При стенозах предоперационная подготовка при необходимости продлевается до нескольких суток.

После операции ребенку продолжают инфузии растворов для восстановления водно-солевого обмена, введение плазмы, альбумина и проводят антибиотикотерапию. В течение 2-3 суток больной находится на парентеральном питании (внутривенные растворы). Если зонд проведен ниже места послеоперационного анастомоза, вводят грудное молоко в небольшом количестве 5-10 мл каждые 3 часа. Зонд удаляют через 4-5 дней после операции, и ребенок начинает получать молоко естественным путем.

Осложнения

1. Прободение (перфорация с развитием перитонита). Риск развития спонтанной перфорации низок (около 3%), но значительно увеличивается при проведении манипуляций (например, колоноскопии). Предикторы прободения: — увеличение диаметра слепой кишки свыше 12 см, определяемое на рентгенографии и/или УЗИ; — длительность непроходимости более 6 дней.  Двукратное повышение летальности происходит при увеличении диаметра слепой кишки более 14 см и пятикратное увеличение при времени до декомпрессии более 7 дней. Таким образом, решение о проведении медикаментозной терапии, колоноскопии или хирургического вмешательства основывается на состоянии пациента, размерах слепой кишки и давности заболевания. Летальность при острой псевдообструкции толстой кишки составляет приблизительно 40% в случае наличия ишемии или перфорации кишки (у пациентов с жизнеспособной кишкой — 15%). 2. Кровотечение (редко) выявляется в основном при сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта (язвы и пр.) или в терминальной стадии ишемии. 3. Пневматоз кишечника. Образование воздушных интрамуральных кист. Чаще всего характерно для стадий ишемии и некроза кишечника. 3. В дальнейшем (редко) возможно образование грыжи  и дивертикула кишечника. Особенно характерно это для хронической непроходимости.  

Диагностика пареза кишечника

Самая главная задача заключается в дифференциальной диагностике илеуса от кишечной обтурации. В обоих случаях на рентгенограммах визуализируется скопление газа в раздутых отдельных петлях кишечника. Однако при послеоперационной непроходимости газ может в большей степени накапливаться в толстой кишке, чем в тонкой. Скопление газа в тонкой кишке в послеоперационном периоде может указывать на развитие осложнений (напр., обтурация, перитонит). При других видах кишечной непроходимости рентгенологические данные подобны обтурационной непроходимости; дифференциальная диагностика пареза кишечника может быть затруднена в случае, если кпинические данные явно не указывают на тот или иной вид  кишечной непроходимости. Рентгенологические исследования с водорастворимым контрастным веществом могут помочь в дифференциальной диагностике. [13], [14], [15]

Консервативная терапия

Показана всем пациентам без признаков инфекции или осложнений.

Первоначальные меры для всех пациентов:

  • покой кишечника;
  • внутривенная инфузионная терапия;
  • восполнение электролитов.

Если кишечная непроходимость сохраняется ≥ 3-4 дней, пациента переводят на парентеральное питание. При наличии инфекции назначают антибактериальную терапию.

Симптоматическое лечение:

  • анальгетики перорально, если переносятся, или парентерально, в идеале не опиоиды;
  • противорвотные средства (Церукал);
  • прозерин для усиления моторики вводится под контролем ЧСС. При развитии брадикардии применяют атропин.

Хирургическая операция проводится при развитии осложнений: ишемии или перфорации кишечника. Состоит из удаления поврежденного участка кишки.

Патогенез

Основа патогенеза непроходимости — сужение просвета кишки с явлениями кишечного застоя, прогрессирующим расширением кишечника выше препятствия из-за скопления газов и содержимого. Кишечный стаз вызывает расстройства кровообращения в стенке кишки, изъязвления и проникновение микроорганизмов в брюшную полость. Кроме того, способствует потере воды, электролитов и развитию мальабсорбции (нарушение всасывания веществ в тонком кишечнике).

Для всех форм непроходимости характерна выраженная потеря жидкости. Под действием медиаторов воспаления значительно повышается проницаемость сосудов кишечника и прогрессирует ишемия кишечной стенки. Отек кишечной стенки нарушает ее барьерную функцию и происходит массивное пропотевание жидкости в просвет кишки. Также быстро формируется выпот в брюшной полости. При обтурации он имеет серозный характер, а при странгуляции — геморрагический. Количество жидкости в брюшной полости при странгуляции достигает 5-6 л в первые сутки. В связи с этим развивается обезвоживание тканей, сухость кожи, гипотония, уменьшение объема циркулирующей крови и ее сгущение, уменьшение количества выделяемой мочи.

С рвотными массами и мочой в большом количестве выделяется калий, поэтому внутри клеток развивается ацидоз, снижается уровень калия в крови и возникает внеклеточный алкалоз (сдвиг рН в щелочную строну). По мере разрушения клеток и уровень калия в крови увеличивается и развивается метаболический ацидоз. Такие электролитные нарушения вызывают расширение петель кишечника (паретическое), у больного появляется мышечная слабость и нарушения ритма сердца.

Перерастяжение кишки вызывает боли в животе, которые на начальных стадиях усиливаются при появлении перистальтической волны. Боли сопровождаются рефлекторной рвотой, иногда на высоте боли пациент кричит. По мере нарастания гипоксии кишечника и электролитных нарушений перистальтика затухает (развивается феномен «гробовой тишины»). В участках ишемии кишки быстро разрушаются и гибнут клетки. Поступление в просвет кишечника жидкости с белком нарушает микробный биоценоз, в связи с чем повышается газообразование и образование токсичных веществ. Происходит всасывание их в кровоток и быстро развивается эндогенная интоксикация.

В конечных стадиях заболевания микробы проникают в брюшную полость с выпотом, вызывая гнойный перитонит. Прогрессирование эндотоксикоза влечет развитие системного воспаления и полиорганной недостаточности. Нарастание ишемии кишки и ее перерастяжение вызывают перфорацию стенки кишечника и прогрессирование перитонита. При странгуляции перфорация происходит очень быстро — в первые 6-8 часов от начала заболевания, а при обтурации — к 3-м суткам. Таким образом, отмечается стадийность процесса: острое нарушение пассажа содержимого, гемодинамические расстройства в кишке, перфорация и перитонит.

Диагностика

на: — констатации клинического факта кишечной непроходимости; — исключении механических причин кишечной непроходимости, а также ишемической непроходимости, послеоперационной непроходимости и непроходимости кишечника у новорожденных (все эти состояния классифицированы в других рубриках); — установлении вероятной этиологической причины паралитического илеуса. Методы визуализации подтверждают факт непроходимости кишечника и исключают механические причины. 1. (чувствительность — 60%).  На обзорной рентгенограмме брюшной полости, выполненной в вертикальном и горизонтальном положениях больного, в том числе — в латеропозиции, выявляют: — равномерное скопление воздуха во всех отделах тонкой и толстой ки­шок; — превалирование в раздутом кишечнике газа или жидкости (что является основной причиной отсутствия на рентгенограмме типичных ); — закругление концов кишечных арок (симптом Петрова), расположенных на одной высоте и имеющих высокую четкость изображения; — отсутствие механических препятствий (теней кишечных конкрементов, , рентгенологических признаков инвагинации и т.д.). Крайне редко могут встречаться кишечный и следы воздуха в воротной вене (признак тяжелой патологии). При отсутствии воздуха в тонком кишечнике признаки динамической кишечной непроходимости могут не определяться.  В связи со вздутием живота может быть отмечено высокое стояние диафрагмы и некоторое уменьшение воздушности легких. 2. (чувствительность — 86%) определяет растяжение кишечных петель с горизонтальным уровнем жидкости. 3.  (чувствительность и специфичность колеблются в районе 91-98%). Метод позволяет исключить в качестве причины механическую обструкцию и выявить иные заболевания брюшной полости. КТ — более точный метод при измерении диаметра кишечника, позволяющим лучше оценить состояние слизистой для определения ее воспаления и жизнеспособности. На ишемию и некроз кишки могут указывать утолщение стенки, отек подслизистого слоя и, при прогрессировании некроза, наличие интрамурального газа. 4. традиционно проводится для дифференциальной диагностики с учетом возраста пациентов.  5. считается более предпочтительным диагностическим методом по сравнению с . 6. (чувствительность — 96%, специфичность — 98%). Признаком паралитического илеуса считается достижение контрастом слепой кишки через 4 часа. Более длительное время или негативный результат считаются признаками механической непроходимости.

Причины непроходимости в кишечнике

Специалисты определяют две основные причины возникновения этого заболевания: Механическая непроходимость, при которой в кишечнике могут происходить спайки в результате операций или опухолей.

Паралитическая (функциональная) непроходимость, которая возникает в результате воспаления в брюшной полости, а также при нарушении обмена веществ или кровообращения. Иногда некоторые лекарственные препараты препятствуют работе мышечной моторики.

Кроме этих двух видов кишечной непроходимости, возможна ещё и смешанная форма, когда паралитическая форма возникает на основе механической.

Профилактические мероприятия

Эффективность лечения зависит от этиологии заболевания и квалификации хирурга, ведь точная диагностика и своевременно предпринятые правильные лечебные мероприятия минимизируют вероятность развития осложнений. Необходимо также учитывать возраст больного: у пожилых пациентов повышается риск возникновения осложнений.

Профилактика направлена на лечение заболеваний, вы

Профилактика направлена на лечение заболеваний, вызывающих кишечную непроходимость:

  • борьба с гельминтозами;
  • своевременная диагностика и удаление новообразований;
  • предупреждение спаечных процессов;
  • предотвращение травматических повреждений;
  • здоровое питание;
  • правильный образ жизни.

Многопрофильная клиника ЦЭЛТ — мощная лечебно-диагностическая база и опытные специалисты высочайшего уровня.

Теги