Варикоцелэктомия у подростков

Откуда берется патология?

Варикозное расширение вен в семенных канатиках и яичках – диагноз молодых мужчин. Часто он ставится уже в детстве.

Предпосылками развития недуга становятся:

  • врожденные особенности (недоразвитие яичек, патологические изменения соединительных тканей, дефекты клапанов вен, сосудистая слабость, наследственность и др.);
  • приобретенные факторы (перенесенные травмы, ношение сдавливающего белья).

Стадии заболевания

Они также накладывают отпечаток на характер лечения мальчика.

Субклиническая. Изменения в венозной ветке уже есть, но они обнаруживаются только на УЗИ.

Первая. Иногда есть слабые тянущие боли: постоянные или возникающие после нагрузок.

Вторая. Вены прощупываются, когда ребенок стоит. В положении лежа немного спадают, но также могут пальпироваться. У многих боли становятся постоянными и проходят после отдыха или сна.

Третья. Клубок вен под кожей мошонки отчетливо заметен. Возникает гипоксия тканей. В этом случае эффективна только помощь хирурга-уролога.

Записать ребенка на осмотр и получить достоверную информацию о его интимном здоровье можно любым удобным способом, указанным в разделе Контакты.

Видео

Какие существуют осложнения после лечения варикоцеле?

Различные методы имеют специфические осложнения и, кроме того, результаты варьируют в зависимости от квалификации хирурга. Среди типичных осложнений встречающихся после операций Иванисевича, Паломо, лапароскопического клипирования вен, эндоваскулярного склерозирования и их модификаций выделяются гидроцеле (лимфоцеле), рецидивы варикоцеле.

Гидроцеле (лимфоцеле). Среди проблем лечения на первом месте стоят развитие отека яичка и водянки оболочек яичка (лимфостаз яичка и оболочек, лимфоцеле, гидроцеле). Это связано либо с глубоким проникновением склерозирующих препаратов, либо с пересечением или перевязкой лимфатических путей яичка, проходящих рядом с веной.

Наименее травматичны для лимфатической системы яичка операции с использованием оптического увеличения и микрохирургической техники, а также те склерозирующие процедуры, при которых склерозирующее вещество водится открытым способом под контролем зрения.

Как заподозрить заболевание: первые признаки

Варикоцеле – одна из тех болезней, которая развивается постепенно. На начальных стадиях симптомы отсутствуют: выявить неполадку в организме можно только во время прохождения планового ультразвукового исследования. А вот при второй стадии, когда расширенные вены становятся видны в положении стоя, появляются первые жалобы.

Наиболее верный признак «зарождающегося» варикоцеле – это неприятные ощущения в области мошонки. Боль может быть тянущей или ноющей, отдавать в область бедра, промежности.  Иногда неприятные ощущения усиливаются во время занятий спортом, при длительной ходьбе, во время половой активности. Внешне яичко слегка деформировано и уменьшено в размерах.

При более тяжелом течении варикоцеле боли становятся постоянным: они сопровождают любую физическую активность. Подросток плохо спит, из-за бессонницы и хронических неприятных ощущений развиваются неврозы. Мошонка значительно увеличивается, отекает, становится асимметричной.

Классические виды операций при варикоцеле

Один из наиболее распространённых методов оперативного вмешательства для коррекции варикоцеле не только в России, но и даже в Москве — открытая операция по Иваниссевичу. У мужчин с варикоцеле при операции выделяют в забрюшинном пространстве левую яичковую вену, перевязывают её проксимально и дистально, участок между лигатурами резецируют. Этот вариант хирургического лечения недостаточно эффективно устраняет симптомы варикоцеле, почему и должен быть оставлен. Он является абсолютно устаревшим на фоне современных методов эндоваскулярного лечения. Рецидив возможен в ближайшие 5 лет у большинства пациентов.  

Операцию Паломо в классическом виде — перевязка яичковой вены вместе с яичковой артерией сейчас выполняют редко, но этот принцип нередко используют при лапароскопическом лечении детей с данной патологией.  

Причины развития варикоцеле

Варикоцеле у детей и подростков может развиться по ряду причин:

  • Врожденная. В период внутриутробного развития нарушается процесс образования венозной сетки яичек, что приводит к неправильному формированию сосудистого русла в области гениталий.
  • Слабость сосудистых сеток. По ряду причин выработка коллагена в сосудистых сетках может быть нарушена.
  • Патологии сердечно-сосудистой системы – рассеянный склероз, варикозное расширение вен, атеросклероз, отложения холестерина на внутренних стенках сосудов.
  • Патологические изменения в работе клапана яичковой вены.
  • Заболевания почек, сопровождающиеся повышением давления в почечной вене. Это нарушает кровообращение в органах малого таза.
  • Травматические повреждения гениталий.

Признаки варикоцеле

  1. степень — на ранних стадиях в начале заболевания варикоцеле выявляют только пальпаторно при натуживании больного в положении стоя; в горизонтальном положении пропальпировать расширенные венозные узлы не удаётся.
  2. степень — пальпируются расширенные вены гроздевидного сплетения как в вертикальном, так и в горизонтальном положении (не спадаются), размеры и консистенция яичка не изменены. Болевой синдром отсутствует. Нередко первый сигнал о наличии медицинской проблемы происходит от женщин, которые замечают необычные подкожные утолщения в мошонке своего партнёра во время сексуальных ласк.
  3. степень — выраженное расширение сосудов гроздевидного сплетения, при значительном развитии варикоцеле происходит уменьшение яичка и изменение его консистенции, симптом "дождевыпх червей", изменения спермограммы.

Лечение

Лечение ВИДЫ, ФОРМЫ, УСЛОВИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В настоящее время лечение варикоцеле осуществляют в соответствии с выявленным с помощью допплерографии вариантом нарушения внутриорганного кровообращения. Цель лечения –восстановление интратестикулярного кровотока и устранение тканевой гипоксии с целью предупреждения прогрессирования орхопатии и создание оптимальных гемодинамических условий для адекватного сперматогенеза. Лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее помощь детям с варикоцеле, должно иметь в своем составе операционный блок по профилю «детская хирургия» или «детская урология-андрология» (с оснащением в соответствие с табелями, утвержденными МЗ РФ), специалистов: детского уролога-андролога, детского хирурга (имеющего опыт работы с данной категорией больных), службу лучевой диагностики, рентгенологическую и лабораторную службу. ССЫЛКИ НА СООТВЕТСТВУЮЩИЕ НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ При оказании медицинской помощи необходимо руководствоваться следующими нормативно-правовыми документами: • Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” • Порядок оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия», приказ МЗ РФ № 562н от 31.10.2012, (Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 17 декабря 2012 года, регистрационный N 26159) • Порядок оказания медицинской помощи по профилю «урология- андрология»приказ МЗ РФ № 562н от 31.10.2012, (Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 17 декабря 2012 года, регистрационный N 26159) ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ Согласно Международным клиническим рекомендациям по детской урологии от 2015 года основными показаниями к хирургическому лечению варикоцеле являются: 1. Признаки орхопатии (уменьшение объема яичка по сравнению со здоровым на 20% и более). 2. Наличие болевого синдрома или психологический дискомфорт. 3. Изменения качественных и количественных показателей в спермограмме у подростков, достигших 15 лет (облигатный признак). В отечественной практике дополнительным ориентиром могутслужить показатели индекса резистентности сосудов яичек при варикоцеле. Таблица 2. Показатели значений индекса резистентности сосудов яичек при варикоцеле (Пыков М.И., 2001) Консервативное лечение • Детям с варикоцеле, у которых отсутствуют явления орхопатии и не нарушен внутриорганный кровоток, рекомендуется консервативная терапия Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: Дети,у которых отсутствуют явления орхопатиии не нарушен внутриорганный кровоток (индекс резистентности 0,59 – 0,6), в хирургическом лечениине нуждаются. Этим больным назначают консервативную терапию венозной недостаточности, включающую применение венопротекторов, курсы антиоксидантной терапии, гипербарической оксигенации (уровень доказательности D). Лечение проводят под контролем ультразвукового исследования органов мошонки с допплерографией внутриорганного кровотока. При прогрессировании явлений орхопатии встает вопрос о хирургическом лечении. Хирургическое лечение • Детям с варикоцеле, признаками орхопатии и нарушениями внутриорганного кровотока, рекомендуется хирургическое лечение. Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1). Комментарии: Существует несколько типов оперативных вмешательств: • окклюзирующие операции на различных уровнях тестикулярной вены (высокое и низкое лигирование сосудов); • микрохирургические операции наложения тех или иных видов вено-венозных анастомозов. Виды оперативных доступов: • забрюшинный (операции Паломо, Иванисевича, Бернарди); • паховый и подпаховый (операции Мармара, Яковенко); • лапароскопический; • интервенциональный сосудистый (селективная трансвенозная окклюзия). На сегодняшний день чаще используют забрюшинный доступ, выполняемые как с использованием лапароскопической методики, так и открытым путем, субингвинальную перевязку (операция Мармара), а также эндоваскулярную окклюзию. Лапароскопическая перевязка левой яичковой вены   • Рабочая группа рекомендует проведение лапароскопической операции при варикоцеле у детей и подростков, когда есть технические возможности проведения такой операции, а также медицинский персонал имеет соответствующую подготовку по эндоскопической хирургии. Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: Операция включает несколько этапов. Первый этап — в положении на спине производится установка троакаров и наложение пневмоперитонеума. Для наложения пневмоперитонеума выполняют открытую лапароскопию, первый 5-мм тупоконечный троакар вводят по верхнему краю пупочного кольца. После наложения пневмоперитонеума (12-14 мм рт.ст.) под контролем лапароскопа (5-мм с торцевым срезом 30°) вводят два дополнительных 5-мм троакара, всегда в стандартных точках: в левой подвздошной области и по средней линии над лоном. Выполняют ревизию брюшной полости. Второй этап. Париетальную брюшину вскрывают над сосудистым пучком левого яичка на расстоянии 3-4 см от глубокого пахового кольца при помощи монополярной коагуляции. Третий этап. После вскрытия брюшины с помощью диссектора производят тупую циркулярную мобилизацию всего сосудистого пучка от подлежащих тканей на протяжении 1-1,5 см, под мобилизованный пучок вводят нить-держалку (нерассасывающийся материал — шёлк, этибонд, длина нити около 8 см), которую не завязывают. Четвёртый этап — выделение и сохранение лимфатических протоков. Лим-фатические сосуды (не менее 2-х протоков) осторожно отделяют с помощью диссектора от сосудистого пучка, выводят из-под нити-держалки, ранее наложенной на весь пучок. Пятый этап. После выделения лимфатических протоков и прецизионного выделения артериальных стволов нитью-держалкой перевязывая весь оставшийся массив тканей сосудистого пучка яичка. Шестой этап. Проводят контроль гемостаза и сброса по венам сосудистого пучка левого яичка, путем компрессии на левую половину мошонки. Рану брюшины на сосудистым пучком не ушивают. Газ из брюшной полости удаляется. Троакары удаляют под контролем оптики. Послойные швы на раны. Асептическая повязка. Эффективность лапароскопической операции при варикоцеле у детей и подростков подтверждена в ходе многих контролируемых исследований («Surgical management of adolescent varicocele:Systematicreviewoftheworldliterature» Omer A. RaheemUrolAnn. 2013 Jul-Sep; 5(3): 133–139; Esposito C, Monguzzi GL, Gonzalez-Sabin MA, Rubino R, Montinaro L, Papparella A, etal. Laparoscopic treatment of pediatric varicocele: A multicenter study of the Italian Society of Video Surgery in Infancy. J Urol. 2000;163:1944–6). • Рабочая группа рекомендует проведение операции высокой перевязки сосудистого пучка яичка с сохранением путей лимфооттока при варикоцеле у детей и подростков. Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: При отсутствии лапароскопического оборудования возможно выполнение операции высокой перевязки сосудистого пучка яичка с сохранением путей лимфооттока с применением прецизионной техники. В левой подвздошной области делают поперечный разрез кожи длиной 5-6 см, отступив от верхней передней ости подвздошной кости на 2-3 см. Апоневроз наружной косой мышцы рассекают по ходу волокон. Пинцетами, а затем крючками Фарабефа раздвигают подлежащие мышцы. Брюшинный мешок двумя тупферами смещают медиально, после чего в забрюшинном пространстве становится видимым сосудистый пучок яичка. При использовании оптического увеличения удается чётко определить лимфатические сосуды. После пересечения перивенозной фасции с помощью сосудистых ножниц осторожно отделяют лимфатические и артериальные сосуды от стволов яичковой вены. Сосудистый пучок яичка и все мелкие венозные образования, проходящие около него, захватывают диссектором и перевязывают. Операционную рану зашивают послойно, накладывают внутрикожный косметический шов. Субингвинальная перевязка вен гроздьевидного сплетения (операция Мармара). • Рабочая группа рекомендует проведение субингвинальной перевязки вен гроздьевидного сплетения (операция Мармара) при варикоцеле у детей и подростков, когда есть технические возможности проведения такой операции. Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: Операция выполняется с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария. Линейный разрез в области наружного пахового кольца пахового канала. Тупо разделяя подлежащие ткани верифицируют местоположение семенного канатика. Визуализируют поверхностную семенную фасцию, а затем заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик с помощью диссектора выводят его за пределы кожной раны. Вскрывают поверхностную семенную фасцию и визуализируют волокна кремастерной мышцы, которые рассекают микроножницами или разводят по длиннику семенного канатика тупым путем. Визуализируют вены кремастерной мышцы и берут на турникет. Далее верифицируют вены и сопровождающие их лимфатические коллекторы. Последние отделяют и сохраняют, а вены лигируют в проксимальном и дистальном участках нерассасывающимися нитями. При успешном лигировании дистальные участки вен выглядят дилятированными. Убедившись в надежности окклюзии, восстанавливают целостность семенной фасции, тракцией за яичко располагают семенной канатик в анатомически предусмотренном месте, накладывают швы на рану и защищают область разреза асептической повязкой. Эффективность субингвинальной перевязки вен гроздьевидного сплетения (операция Мармара) у детей и подростков подтверждена в ходе многих контролируемых исследований (MarmarJL, DeBenedictisTJ, PraissD. The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cordat the externaling uinalring. Ferti lSteril. 1985;43:583–588; Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, Dwosh J, Gnecco C. Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol. 1992;148:1808–1811; Cayan S, Kadioglu TC, Tefekli A, Kadioglu A, Tellaloglu S. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology.2000; 55:750–754). Иное лечение Метод эндоваскулярнойсклеротерапии левой яичковой вены. • Рабочая группа рекомендует проведение эндоваскулярных вмешательств при варикоцеле у детей и подростков, когда есть технические возможности проведения такой операции. Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4). Комментарии: Эту методику лечения проводят в рентгенхирургической операционной. Выполняется пункция правой бедренной вены по Сельдингеру, ангиографический катетер проводят через нижнюю полую вену и выполняют катетеризацию левой почечной вены. Селективно катетер устанавливают в левую яичковую вену и производят флебографию для оценки строения её бассейна и визуализации ретроградного сброса до гроздевидного сплетения. После оценки ангиоархитектоники коллатералей и перетоков по катетеру вводят склерозирующий препарат (3% вспененный раствор натрия тетрадецил сульфата), предварительно пережав семенной канатик у его выхода из пахового канала. Через 15 минут после склерозирования проводят контрольную диагностическую флебографию. Отсутствие контрастирования дистальных отделов левой яичковой вены и её ветвей свидетельствует об эффективности лечения. Катетер извлекают. В месте пункции накладывают гемостатическую давящую повязку. Данная рентгенэндоваскулярная методика может выполняться как при магистральном, так и при рассыпном типе строения яичковой вены. Техническим препятствием к выполнению эндоваскулярного склерозирования может стать анатомическая аномалия впадения яичковой вены и невозможность селективной катетеризации яичковой вены, а также пороки развития и тромбозы нижней полой и подвздошных вен. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. КОРРЕКЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде является развитие гидроцеле на фоне операционной травмы лимфатических сосудов. Поэтому предпочтение отдается лимфатико- щадящей варикоцелэктомии (Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1). При эндоваскулярной окклюзии подобное осложнение не встречается. При подтверждении послеоперационного гидроцеле показано выполнение оперативного вмешательства( операция Бергмана). Возможен рецидив рено-тестикулярного рефлюкса, наличие которого подтверждается с помощью допплерографического исследования. Выполнение флебографии позволяет установить причину рецидива и выполнить эндоваскулярную окклюзию. При невозможности выполнения диагностической флебографии, вопрос об оперативном вмешательстве решается с помощью описанных выше показаний. При возникновении ложного рецидива – когда пальпаторно констатируется расширение вен, но отрицательная проба Вальсальве и отсутствие реверсивного кровотока по данным допплерографии позволяют воздерживаться от повторной операции.

Как мы выбираем метод лечения варикоцеле?

Консервативное лечение проводится при варикоцеле в начальной стадии, чтобы не допустить прогрессирования патологии. При первой степени возможно полное излечение без проведения хирургического вмешательства. В 30-40% наблюдений варикоцеле 1 ст. проходит самостоятельно.При начальной 2 степени консервативное лечение варикоцеле эффективно лишь в 1/3 наблюдений.

Хирургическое лечение необходимо проводить 1) детям с 2-х сторонним варикоцеле, 2) при уменьшении объема яичка с одной или двух сторон 3) в случаях одностороннего варикоцеле II и III степени.

Основной принцип хирургического лечения варикоцеле заключается в прекращении тока крови по внутренней семенной вене и ее ветвям (коллатералям), а также в устранении застоя крови в расширенных венах мошонки. При этом важно сохранять внутреннюю семенную артерию и лимфатические сосуды яичка.

Мы выбираем метод лечения варикоцеле с учетом данных объективных методов исследования, индивидуальных особенностей и возраста пациента, а также вида варикоцеле и риска осложнений.

Теги